胃炎首次病程记录模板-病历书写

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首次病程记录
20XX-02-04
15:06
患者XXX,
男，65岁，退（离）休人员，
XXX人。主因：食欲减退伴恶心
1天于20XX-02-04
12:16
入院。病例特点：
L老年男性。
2.以上腹部不适、食欲减退为主要
病症，逐渐开展至进食食物 及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕 吐后胃部不适稍缓解。
3、既往史丁慢性萎缩性胃炎病史约
4年；冠心病心绞痛病史约
3年， 间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约
3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；
2016-09-05
发现右肺占位，
2016.9-10
行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。
2017
年5月份发现“直肠癌”，
2017-12-25
于xxx医院行手术治疗，行
局部直肠及肛门切除。否 认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体:
T36.5CP90
次/分R20次/分Bpl72/103mmHg
。发育正常，营养中等，无贫血 ...

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关键词：高血压病 冠心病 精神病 脑梗塞 bpl