受限空间典型案例

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一．事故概况
2008
年2月23日上午8
时左右，承包商山东华显安装建设有限
公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器
（S1504）
内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分
析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰
过滤器进行作业，约
l0点30
分左右，1
名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3
名作业人员相继窒息晕倒在作业容
器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，
将4 名受伤人员救出，
其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
二．原因分析
（一）直接原因：
煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨
胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2
月22日装置外购液氮气化用于
磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为
200m3)中仍
有0.9MPa
的压力。2
月 23
日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统
时，连接管线上的电磁阀误动作打开，
使氮气储罐内氮气串入煤灰过
滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两
个阀门中的一 ...

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关键词：典型案例 控制系统 原因分析 过滤器 磨煤机