慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写

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主 诉：间断咳嗽、咳痰、喘息
XX余年，加重伴发热
X天。现病史：患者缘于
XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不 多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”， 对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续
3个月，多于天气变凉或冬春 季节反复发作，
屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用
XXXXX
等药 物治疗，治疗后
病症好转出院。
X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻 度喘息，伴发热，体温最高
38.5C,
无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治 疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。
患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。体重较前无明显变 化。
既往史：陈旧性肺结核病史
30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部
CT发 现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：
xxx；高血压病史
10余年, 血压最高达
160/110mmHg,
口服xxxx,
血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服
xxxx
治疗 ...

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关键词：高血压病 支气管炎 肺结核 气管炎 支气管