口腔问卷调查表

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儿童（13岁以下）口腔健康情况
（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解
常德地区
广大群众的口腔健康问题，
我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，
保证数据的真实性，
我们组织了本次问卷调查
，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：
性别：年龄：学校：家长姓名：
亲情关系：
联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
爸爸妈妈祖父/外祖父、祖母
/外祖母兄弟姐妹
亲戚保姆其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
完全母乳
母乳喂养为主
完全人工喂养
人工喂养为主
母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
喂养到1岁喂养到2岁喂养到3岁喂养到4岁喂养到4岁以上4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
没有偶尔有经常有5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择
没有，则跳至问题
7）没有偶尔有经常有6.您孩 ...

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关键词：问卷调查 调查表 母乳喂养 口腔健康 口腔医院