医院患者请假条模板

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医院患者请假条模板
  医院患者请假条模板一
  患者：
  性别：
  年龄：
  科别：
  床号：
  住院号：
  请假外出事由： ;
  外出去向：
  外出时间：月日分
  预计回院时间：日分
  可联系电话：
  实际回院时间：年月日时分
  医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此
期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命
危险的不良后果。
  因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办
理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发
生时，应立即与我院联系， 24 小时急救电话 8567，或者可以获取当场须采取得紧
急措施。
  本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务
人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
  患者 ( 亲属、代理人 ) 签名：
  与患者关系
  联系电话

          第1 页 共3 页
 值班医师：
护士签名：
时间：年月日时分
医院患者请假条模板二
科病区 患者姓名性别年龄岁   住院号床号 ...

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关键词：请假条 联系电话 不良后果 急救电话 医疗机构