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XX医院中药注射剂外配知情同意书
根据XX医院《中药注射剂临床使用管理制度》的规定，本院患者所配中药 注射剂仅限在本院内使用。为满足部分患者外配的需要，特制定中药注射剂外 配知情同意书。在中药注射剂外配时，请认真阅读以下内容：
一、中药注射剂因提纯工艺等原因，发生药品不良反应的可能性较大， 严重时可能会危及生命。
二、使用外配中药注射剂请去正规医院或具备抢救能力的医院。
三、外配中药注射剂输注时应加强观察，有任何不适时应立即停用，并 立即告知医护人员。输注后有不适应及时就诊。
四、本知情同意书一式两份，一份交予患者，一份留存医院药房。
以上内容本人已经详细阅读并理解，愿意承担在医院外使用中药注射液发生 的任何风险，签字为证。
医师签名：
患者（家属）签名：
日期:日期:
京公网安备 11010802022788号
