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患者授权委托书范文
患者授权委托书范文
患者姓名
性别_____
年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托
___________
作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为
_______ __________ _______
。委托人（患者本人）：姓名
性别年龄有效证件号码（
___）：受托人：
性别年龄___：有效证件（
___）号码：
与患者关系：□配偶
□子女□父母□其他近
-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□病情出现变化需要抢救时；
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧
急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□需要对 ...
京公网安备 11010802022788号
