齐鲁医学医师变更、多机构备案申请表

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医师变更
—多机构备案
申请审核表
医师姓名：医师资格证书
编码：医师执业证书编码：
填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书
》后申请医师执业注册、
变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表
2、申请变更、
多机构备案
应填写表
3。9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的
按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参考
公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资
格证书编码只填写执业医师资格证书
编码。11.业务处理能力
考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书
两年 ...

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关键词：申请表 国家卫生和计划生育委员会 阿拉伯数字 资格证书 公共卫生