症状:指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重
要内容。
体征:经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的
改变。
健康评估病历采集的基本方法:问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。
主观资料:经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。
客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
病历采集中的注意事项:
问诊:a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧:从主诉开始 c、环境:安静、舒适、
具有私密性 d、年龄:与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康状况:尽可能以评估
对象本人为直接问诊对象。
体格检查:a、环境安静,私密 b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧 c、按顺
序进行,自上而下 d、手脑并用,边检查边思考 e、动态性:根据病情变化,随时复查,发
现新问题及时补充。f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼
护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作
的临床判断。
护理诊断概念的提出:最早于 20 世纪 50 ...


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