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2025年12月7日，创新药高质量发展大会（以下简称“大会”）正式发布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及首版《商业健康保险创新药品目录》。新版国家医保药品目录将于2026年1月1日起实施。
此次目录调整共新增114种药品，调出29种。调整后，目录内药品总数达到3253种，其中包括西药1857种、中成药1396种。在肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病及儿童用药等重点治疗领域，保障能力显著增强。
值得关注的是，本次新增药品中有50种为一类创新药，整体谈判成功率达到88%，较2024年的76%有明显提升。这些药品覆盖了多项重大疾病领域，填补了基本医保的保障空白。例如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等恶性肿瘤用药；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受型地中海贫血等罕见病治疗药物；以及糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病相关创新药。
[此处为图片1]多家国内外药企在目录公布后陆续宣布其产品被纳入医保。阿斯利康共有11款创新药入选，其中3款为首度进入医保目录；赛诺菲的血液肿瘤创新药赛可益（艾沙妥昔单抗注射液）首次被纳入；礼来公司的全球首个非共价BTK抑制剂捷帕力（匹妥布替尼片）以及GIP/GLP-1双重激动剂穆达峰（替尔泊肽注射液）也成功进入基本医保目录。
在国内企业方面，君实生物发布公告称，旗下拓益（特瑞普利单抗注射液）新增两项适应证，同时君适达（昂戈瑞西单抗注射液）首次被纳入新版国家医保目录。目前，拓益在中国内地获批的12项适应证已全部纳入医保，成为目录中唯一可用于肾癌、三阴性乳腺癌和黑色素瘤治疗的抗PD-1单抗药物；君适达则成为新版目录中唯一针对他汀类药物不耐受人群的国产PCSK9靶点疗法。
长春金赛药业的长效生长激素金培生长激素注射液，以及用于肿瘤辅助治疗的醋酸甲地孕酮口服混悬液亦成功纳入医保范围。
康方生物实现历史性突破，其参与谈判的5款自研新药所有适应证全部纳入医保。其中，依沃西新增用于一线治疗PD-L1阳性非小细胞肺癌的适应证；卡度尼利则填补临床空白，成为全球首个在胃癌与宫颈癌全人群一线治疗中显示出疗效的免疫治疗药物。
[此处为图片2]赛诺菲大中华区总裁施旺表示，赛可益今年1月在中国接连获批两项适应证，上市不到一年即被纳入医保，充分体现了创新药物惠及患者的“中国速度”。未来，赛诺菲将持续聚焦中国患者尚未满足的医疗需求，加快引入突破性疗法，拓展新适应证，并积极响应国家政策，探索多元化路径以提升药物可及性。
国家医保局党组书记、局长章轲指出，生物医药产业是关乎国计民生与国家安全的战略性新兴产业。国家医保局始终坚持人民立场，通过价值导向的战略性购买，发挥需方牵引作用，明确支持医药领域的真正创新。
他介绍，作为中国医药市场最大的支付方，“十四五”期间医保基金累计支出约13万亿元，年均增速超过10%。连续八年开展医保目录调整，累计纳入949种新药。协议期内谈判药品医保基金支出已超4600亿元，带动药品销售逾6000亿元，有效推动医药产业结构优化升级。
[此处为图片3]本次大会上同步发布的首版《商业健康保险创新药品目录》引发广泛关注。来自礼来、辉瑞、绿叶制药、百济神州等18家创新药企的19个药品成功入选，其中包括9个一类创新药。
纳入该目录的药品涵盖CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等前沿技术产品，也有针对阿尔茨海默病等老龄化相关疾病的治疗药物，还包括戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药。
业内人士分析认为，该目录清晰划分了基本医保与商业保险的保障边界：基本医保坚持“保基本”，优先纳入安全性高、机制明确的成熟药品；而商业保险则侧重支持前沿创新药物，为患者提供多样化选择。国家医保局明确表示，将鼓励商业健康保险机构和医疗互助项目参考使用该目录，据此开发新产品或调整赔付范围，构建“基本医保托底、商业保险补位”的多层次保障体系，既保护创新动力，又缓解患者用药负担。
中国医保研究会公立医院医保管理专委会常委梁嘉琳表示，首版商保创新药目录的意义不仅在于补充保障功能，更在于为创新药产业开辟了新的价值实现通道。随着配套政策逐步细化落地，有望破解高价或超高价创新药面临的支付难题，推动行业从“研发驱动”向“研发与支付双轮驱动”转型，为健康中国战略提供更强有力的医药支撑。
梁嘉琳进一步指出，当前我国创新药产业正处于关键转型阶段，仍存在高水平与低水平重复并存的问题。国家医保局通过提高医保目录准入门槛，强化综合价值评估与药物经济学测算，坚决挤出“伪创新”、严审“微创新”、支持“真创新”、力挺“大创新”，并吸引原本投向其他领域的商业保险资金和慈善资源更多流向医药特别是创新药领域。
业内专家指出，我国医疗保障体系正不断优化，从基本医保目录的常态化调整，到商保创新药目录的首次推出，标志着制度建设迈出了关键一步。随着新版目录的逐步实施，不仅有助于提升临床用药的可及性与规范性，减轻患者经济负担，也将有效增强医药企业在研发创新方面的信心，为推进健康中国战略提供有力支撑。
梁嘉琳表示，未来应进一步加快商业保险覆盖药品的落地进程。建议各级卫生健康委在对公立医院开展绩效监测时，针对商保支持的创新药品，豁免其在次均费用等方面的考核限制。同时，亟需通过清单化方式明确基本医疗卫生服务与特需医疗、国际医疗服务之间的边界：前者应聚焦于保障群众基本就医需求，避免负担加重；后者则可配套商保创新药的合规使用与支付，实现灵活管理。
此外，在地方医保部门推进挂网药品价格治理和全渠道比价工作中，应对纳入商保支付范围的创新药实行差异化管理，免除对其实施精细化的价格管控。应充分尊重零售药店、互联网医院以及外资医疗机构在市场调节价基础上的自主定价权，并认可其在个性化用药指导等增值服务中所体现的不同加价水平。
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