农村合作医疗，用制度经济学如何解释？

以下是引用sungmoo在2006-3-27 12:33:00的发言：

“合作医疗”的定位很重要。是运动？是风险分担机制？是社会救助方式？……

不同的定位，行动方案肯定是不同的（即使定位相同，方案仍可能不同）。

如果我们愿意把合作医疗（CMS）定位于健康风险分担机制，则对它的基本考虑与普通保险并没有本质的区别。而对于农村合医疗（RCMS），需要考虑的还有更多的现实约束。挖清约束并不比理论分析更容易。

即使RCMS不以赢利为目的，也必须考虑它的可持续性问题。经济学则以“收益-成本”揭示其中的奥妙。

RCMS意欲覆盖（cover）哪些健康风险？为什么覆盖这些风险？如何应对这些风险？——这种应对是按经济学原则考虑的，或者说，我们强调的是经济学意义上的“可持续性”（Nash equilibrium，哪怕是考虑了风险因素的概率意义上的均衡）。

这其中又引出众多更细的问题。应对风险有哪些方案？为什么采用这些方案？

如果我们把RCMS还理解成一场博弈，我们就还要指出这其中的stakeholders（或players）到底有哪些？每位stakerholders会有哪些策略？

显然，关于RCMS所需要考虑的东西太多，不是本论坛一个贴两个贴能讨论完的。但我们可以尝试着探讨一些思考的原则。许多人都把RCMS归结于资金问题，其实在许多情况下经济学所要讨论的正是，一个问题不单单是资金问题。

赞同，尤其是对这个问题的不同角度的分析思路，确实赞赏，事物呈现的是多面性！

感谢nie版主的点拨和楼上各位的支持。

esp.sungmoo版主的指点，颇有收获！尤其是从哲学层面上分析的波尔和爱因斯坦争论的Gendanken试验（双栅试验），启发颇多（但还不是完全理解，呵呵），曾经看过一些相关的东西，看不懂。sungmoo版主真是博学啊！佩服！

个人而言，对新型合作医疗的前景并不乐观。第一，由于旧合作医疗的解体，信用已大体丧失，而信用的重建，又并非朝夕之事。第二，对于贫困农民的急切需求，并不是以保大病为主的统筹，而是小病小灾、常见病、多发病，搞合作医疗，虽然农民自己只要交10元钱，但对贫困的农民而言，也是一种很重的负担，毕竟中国的“华西村”还屈指可数。如果国家把那40元钱用在对贫困农民的救助上，也许更有效用。第三，实施过程中有着很大的扭曲，本是自愿为主，可到了基层因为政府官员追求政绩或向上级要钱，往往变为了强制实施。第四，历史是不可以复制的，虽然曾经的制度带来了曾经的辉煌，可毕竟时过境迁，就像我们不能总是抱着“四大发明”自以为豪。

个人观点可能偏离了制度经济学的轨道，还希望各位高手多多赐教^_^

我从一个文化观念的角度来解释：中国农民的传统文化观念在于家庭血缘关系，出了事情都不希望外人来插手，总是希望从家庭内部来解决，合作思想比较淡薄，致使合作医疗制度的发展在现阶段的中国遭遇重大困难。60年代至70年代的合作医疗大发展时期可以这么来解释：这种合作医疗制度与当时的集体经济体制构成了个比较好的均衡，但改革开放后，集体经济瓦解导致合作医疗制度失去了成长发展的土壤。现阶段的新型合作医疗只是吸取了很多管理经营的先进经验和方法，但从根本上却没有使这种合作医疗制度与当前社会主义市场经济大环境相适应，这才是它发展遭遇瓶颈的主要原因。以上只是自己的看法。

如果所谓的“合作医疗”是一个好的风险分摊机制或者是一个稳定的均衡，它根本不需要借助“集体经济”这样一个背景

农民参加合作医疗，它本质上是一种保险公司机制还是一种信用合作社机制？如果是前者，单是复杂的程序就让人望而生畏，故而我上小学时就非常讨厌强制保险；如果是后者，农民似乎从未作为股东参与过管理。

农村合作医疗至少有两个取向：一是成为社会统筹制度，若是如此，自然是无需考虑农民自主意愿等问题，而其可能发生的问题基本上是可以预见的：政府多种职能集为一体，难以形成相互制衡制度安排；政府和医院的利益相合，医疗腐败在所难免；医院为利益所需，以药养医在所难免；农民被迫交费，大病依然无法得到救治，小病依然价格高昂。二是成为互助共济制度，农民的自主意愿就必须考虑。但是，作为由政府来进行供给的政策安排，政府如何找到农民愿意接受的组织方式？而农民又如何在政府参与的政策中实现自己的意愿体现、保护？医院在这项制度中其行为定位是福利还是利益？而合作社管理机构所必需的运作资金从何而来？

我比较同意张三李四所说的如果合作医疗是一种均衡，那么集体经济存在与否不该影响此种制度选择的存在问题。因为，仅仅是农民交费方式的改变，如果在集体经济下是自愿缴费，目前的经济何以不行呢？

在三农问题中，除了土地承包制度是由农民自发形成、自主选择以外，其他的政策几乎都是借由外界来进行供给的。当然，不是说外部供给的制度就一定无效，其关键在于制度的激励相容是否能够实现。就合作医疗制度而言，制度的供给者是否真的明确这项制度的目标是什么，政府、农民、医院各自的权利、义务都是什么，是否在不同的地区，其执行的方式应该有所不同。我的意思是，很多关于农业的政策安排，往往其目的的受益者——农民不仅很难受益，而且往往成为政绩的提供者，其原因之一也许在于这些政策往往由于在行政体系中进行制定和推行，而变成了政府任务。我一直在想，一项由上至下的政策，是否该考虑下级政府执行的主动性、权限范畴和可能性。也一直在想，作为与各种农业政策相关的农民，他们创造自己所需要的制度的可能性和制约条件。比如，新农村运动，目前很多人担忧的形象工程、政绩工程都开始出现了。从经济学的角度而言，没有任何一个个体能比他者更清楚和了解他者的需求。说得有点乱了。算了。到这里。

南开大学的邓宏图副教授对此颇有研究，可以查查，呵呵……