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农民工是改革开放以来一支新生的劳动大军，也是推动中国经济和社会结构变革的巨大力量。这一群体主要从事建筑业和制造业等高危险性行业，各地积极探索农民工医疗保障制度，但是效果并不明显，大部分农民工的医疗保障仍处于一个缺失的状态，农民工的医疗保障成为一个亟待解决的社会问题。
在参阅了大量文献基础上，课题组在河北省秦皇岛、唐山、保定、石家庄进行了实地调研，与农民工进行了接触访谈，了解情况。自行研究设计了“农民工医疗保障调查问卷”，在全国范围内发放问卷427份，其中有效405份，有效率为94.8%，运用Excel软件进行了系统的分析。大量前期工作的基础上，完成此文。
一、农民工医疗保障现状
随着近年中国对于农民工问题的重视，农民工的医疗保障水平有了一定的改善，但是还存在问题。调查显示：参加人数最多的为新型农村合作医疗制度，达到64.6%，参加城镇职工医疗保险和针对农民工医疗保险的都为6.8%，8%的农民工参加了城镇居民医疗保险，13.8%的人口没有参加任何医疗保险。
首先，参加人数最多的是新型农村合作医疗制度，达到64.6%。这与新农合自身的特点与中国政府的大力推行是分不开的。新农合是一项以政府资助为主，针对农村居民的基本医疗保障制度，农民投入少，受益大。截至2008年，全国建立新型农村合作医疗制度的县（市、区）数达到2 729个，已经覆盖全部有农业人口的县（市、区），参加新农合人口8.15亿，参合率为91.53%，当年基金支出662.3亿元，补偿支出受益人次5.85亿 [1]。新农合很大程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题。在这种形势下，农民工参加人数多。然而，新农合以县为统筹区域，农民工医疗保险报销地与工作所在地距离远，新农合对于农民工最大的困难就是不能解决异地就医问题。
其次，8%参加了城镇居民基本医疗保险，6.8%参加了城镇职工基本医疗保险。而中国现有的城镇职工医疗保障只适用于与城镇用人单位建立劳动关系的农民工，由用人单位代替农民工申报，并要提供劳动合同或形成劳动关系的证明材料，而调查显示：50.7%的农民工未与劳动单位签订劳动合同。另外，城镇职工医疗保险费用由用人单位和农民工共同缴纳，但是保险关系不能转移，退保只能退个人账户的部分，社会统筹部分则留在当地。
最后，各地虽然纷纷出台了针对农民工的医疗保障制度，然而在城市级别较低的地区，这项制度还不够完善。调研数据显示，各地的参保率普遍不高，而且随着城市级别的降低而降低。资料显示，农民工就业地分布在直辖市的务工人员仅占9.6%，省会城市占18.5%，而地级市以下的农民工占绝大部分，为71.9% [2]。通过以上数字，不难看出农民工参保率较低，各地针对农民工的医疗保障制度并没有切实解决问题，尤其是地级市以下地区的农民工。
通过以上对于农民工医疗保障的现状分析，我们将其总结为以下几方面：第一，大多数农民工参加了新型农村女合作医疗制度，这部分群体目前面临的主要问题是异地报销；第二，参加城镇医疗保障的农民工主要是与城镇用人单位建立劳动关系的农民工，而这部分群体面临的是保险关系的转移接续问题；第三，参加针对农民工医疗保障制度的比例低，尤其是地级市以下的农民工。
二、农民工医疗保障困境的原因分析
农民工医保困境的原因主要包括农民工自身特点以及政府和体制方面的原因。
1.农民工的低收入与医保高消费之间的矛盾。调查显示：农民工的教育程度在初中以下的比例达到92.4%。由于受教育程度低，缺乏必要的劳动技能，他们很难迈入高收入、高层次工作的门槛。农民工进城所从事的大多是一些非正式职业或边缘职业，如建筑业、服务业等，调查显示，年均收入15 000元左右，而这部分收入通常要维持家庭的正常开支，如子女教育、住房等，他们难以拿出多余的钱参加医保。
2.农民工的流动性决定其参保困难。农民工外出寻求工作具有较大的盲目性，一般从事技术含量低容易进入的行业，工作稳定性差。我们对农民工务工计划的调查中， 30%固定在原城市长期打工，70%几乎处在流动状态。这种状态一方面使得社会保障政策的调查、宣传、制定、管理等异常困难；另一方面，医疗保险是具有一定延续性的制度，由于不同流入地在经济发展水平和政策制定方面的巨大差异，使得农民工的高流动与社会保障地区的小统筹产生矛盾。
3.政府方面的原因。政府及体制方面的原因主要包括以下几个方面：第一，中国城乡二元经济结构和户籍制度是产生农民工医疗保障问题的根源。城乡二元经济结构将城乡严重分离，户籍制度将人民分为“城市人”和“农村人”，造成城乡严重不平等，农民工受到歧视，享受不到应与城镇职工相同待遇的医疗保障。第二，政府对于农民工的信息掌握不够，导致监管力度不够，造成用人单位不与农民工签订劳动合同，更拒绝为其缴纳医疗保险，以降低生产成本。第三，宣传力度不够。在对农民工关于各种医疗保障制度了解程度的调查中，71.2%的人表示不了解，在没有参加任何医疗保障的农民工中，有41.9%的人表示缺乏这方面的信息，不知道怎么办理。
三、农民工医疗保障的对策
根据农民工医疗保障现状和困境分析，我们提出了以下六点建议：
1.深化户籍制度改革。根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同，可将农民工主要分为两类：第一类为职业稳定，有固定收入的农民工，也就是30%在原城市长期打工的农民工，这部分与城市居民差别不大；第二类为职业不稳定，也无固定收入的农民工，此类一般流动性较强。针对第一类，应该尽量降低户籍壁垒，将其纳入城镇医疗保障体系。
2.以新农合为基础构建中国农民工医疗保障体系。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，可以说新型农村合作医疗是一项筹资高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，已深得民心，我们进一步的工作是建立在这个基础上的，可行性更高。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》规定，“允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。”目前新农合以县为统筹区域，由定点医疗机构组成医疗网络，在此基础上建立全国范围内的网络链接，以户籍所在地的账户作为报销账户。运行的过程中加强部门合作，做好监督工作，逐步形成以新农合为基础，全面覆盖农民工的医疗保障网络。
3.探索基本医疗关系跨制度、跨地区转移模式。基本医疗关系跨制度、跨地区转移是解决流动人口医疗保障问题的长远措施，也是中国未来基本医疗保障发展的必然趋势。
跨制度主要是指城乡医疗保障制度的衔接，而第一大障碍就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差距，政府应加大卫生资源在投入中向边远山区倾斜的力度，只有城乡差距缩小，医保的衔接才具有可行性。在此基础上，探索城乡医保衔接的有效模式。
跨地区则主要指医疗保险关系的转移接续。建立农民工可转移、可折算的永久性个人账户，当农民工流动时，个人账户随之转移到新的城市，按流入地的标准将缴费额和缴费年限折算后转入当地农民工医疗保险个人账户。
4.加强对于农民工基本信息的掌握。中国流动人口的“弱势”既来自于户籍制度，又源于流动人口的频率迁移。国外没有“户籍”的概念，流动人口问题大多源于跨国迁移，而跨国迁移人群存在“国籍”问题，与移民国本地居民的福利待遇可能存在差别，比如说，是否给外国人提供医疗保险，本国人可以获得免费服务的公立医院是否也对外开放等等。而解决这些问题的前提都是对流动人口的基本信息有一个很好的掌握。
与中国目前的状况相比，农民工输入地政府并没有掌握足够信息，不能对其进行有效管理，对农民工参加医疗保险也不能进行有效管制，导致企业未能履行为农民工缴纳医疗保险的义务，这不利于农民工医疗保障的长期发展。因此，应该尽量掌握农民工的基本信息，尤其是在地级市以下的地区，掌握这些信息的部门应该与卫生部门、社会保障部门通力合作，推动农民工医疗保障制度的良好运行。
5.加大宣传力度 增强农民工参与医疗保障的积极性。农民工的观念相对滞后，医疗保障意识薄弱。农民工是医疗保障的责任主体，他们的认识关系到医疗保障的实施效果，必须让他们深刻认识到参加的重要性。但由于农民固有的传统观念，当务之急是政府应加大宣传力度，提高农民工参与医疗保障的积极性。
6.同步推进医药卫生体制改革，降低医疗费用。在农民工支付能力有限的情况下，必须探索降低门诊费用的有效方式。除了要通过大力发展公共卫生服务体系并以合理的价格将门诊疾病解决在基层社区医院，降低农民工医疗的支付费用，还要对定点医疗机构实行科学管理，推进医药分离，管办分离，逐步取消以药补医机制。通过医药卫生体制改革，降低医疗费用，使农民工能够获得高质量的医疗服务。这是一切医疗保障能够顺利推行的前提，只有医疗费用下来了，医保才能更好地发挥作用。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[K].北京：中国协和医科大学出版社，2009.
[2]国务院研究室课题组.中国农民工调研报告[M].北京：中国言实出版社，2006：3.
[3]房莉杰.农村流动人口医疗保障研究综述[J].甘肃理论学刊，2006，（5）.
[4]刘苓玲.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M].北京：经济科学出版社，2008.
[5]简伟研.国外流动人口卫生服务管理[J].海外传真，2008，（2）
[6]王如冰.农民工医疗保障模式与制度构想[J].今日南国，2009，（3）.
[7]罗俊.农民工医疗保障存在的问题及其解决途径[J].农村经济，2009，（11）.
作者：佟艳超 刘芮 文静 杨禹 李波 来源：《经济研究导刊》2010年第7期
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