农民工医疗保障制度的路径选择探析

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摘要：结合我国农民工特点和权利诉求、农民工医疗保障存在的难题，运用社会保障的基本理论，提出建立我国农民工医疗保障有效供给制度的路径选择，完善农民工特殊医疗保障项目和医疗救助体系；建立农民工医疗保障中间代理组织；加快农民工医疗保障与其他医疗保障制度的衔接，逐步向城乡居民统一提供公共卫生服务。    关键词：农民工，医疗保障，全民医疗
    20世纪80年代以来，伴随着我国经济体制改革的逐步深化和社会结构的加速转型，社会上出现了一个特殊群体一一农民工。目前，农民工的医疗保障问题已经受到社会各界越来越多的关注，尤其是在2009年刚刚公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》中对农民工医疗保障问题作出了初步的解答，但进一步需要细化的内容需要结合农民工的生活工作实际状况去探索。
    一、引言
    医疗保障问题是当今时代发展中的热门话题。看病难、看不起病已经成为一个突出的社会问题，更重要的是经济发展问题。作为生活在城市的农民工群体，医疗保障相关待遇也是他们最关心的实际问题。因此，在金融危机逐渐蔓延到实体经济的不利时期，在以人为本和以人的全面发展为标志的和谐社会建设过程中，农民工群体的健康发展和生活安定必须高度关注。
    农民工群体的构成成分比较复杂，经过长时间的发展演变，其内部已经发生了分化，主要分为三大类：（1）长期在城市工作，有着相对稳定的职业、住所和收入来源。（2）农闲时候外出打工，农忙时节回家种地的农民工，也称季节工。他们所需要的医疗保障与已经城市化的农民工是完全不一样的。（3）占农民工大多数的流动打工者，即无相对稳定的住所也无稳定的职业，经常处于流动之中，从一个城市向另一个城市流动，从一个工作岗位向另一个工作岗位流动。随着时间的推移和工作技能的提高，他们中的一部分会向第一类转变；另一部分则会回到农村成为第二类农民工，也就是季节工川。农民工从事的职业基本涵盖了城市各行业的所有苦、脏、累、险的工种，衣食住行各方面都较城镇居民有显著的差距，同时农民工具有弱势性、流动性和小农思想根深蒂固等特点，客观上需要建立有效的农民工医疗保障制度来维持他们的正常生产生活。
    建立农民工医疗保障制度是运用医疗保障有效供给理论和社会保障的基本理论的经验总结，也是维护农民工群体健康权的体现。为了落实科学发展观，构建和谐社会，进一步健全和完善我国社会保障制度刻不容缓。健康权是包括农民工在内的全体公民不可剥夺的基本人身权利之一，侵犯健康权将危及人的生命权和生存权。世界卫生组织将健康权界定为基本人权。健康作为民生之本，党的十七大报告中强调指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”。医疗保障考虑更多的是维护人们在卫生资源利用方面的公平性，进而达到人们在健康方面的公平性，应覆盖城乡全体居民。目前主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三个基本制度，1998年我国首先在城市开始试行“城镇职工基本医疗保险”，2003年在农村试行“新型农村合作医疗制度”，2007年在全国70多个城市试行“城镇居民基本医疗保险制度”，初步建立起了覆盖全体居民的医疗保障制度。2009年公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及。然而，农民工是农业、农村中转移出来的劳动力和流动人口，是一个城乡两栖群体。他们的风险比纯粹的城市职工和纯粹农民大得多，他们对社会保障尤其是医疗保障的需求也最迫切。而且，社会转型中的“农民工”已经成为新产业工人阶层，尽快将农民工纳入各种社会保障体系网，建立符合农民工实际需求特点的医疗保障制度是践行科学发展观的重要举措，是在建设小康社会的新时期必须突破的一大瓶颈。
    二、建立农民工医疗保障制度的制约因素
    医疗卫生保健的公平是社会公平的一个重要方面，我国是具有典型二元经济结构的发展中国家，农民工医疗保障制度构建是“建设和谐社会”和“城乡统筹发展”政策的应有之义，因此我们需要结合农民工医疗保障实际问题来作具体分析，探寻主要症因所在。
    （一）存在信息不对称
    健康作为人类发展中最基本的维度，高于一切。目前，政府更多关注的还是农民工的大病保障，对预防保健需求重视不足。农民工小农思想比较浓厚，健康意识淡薄，对自身重视不够。这一群体应住院未住院、住院后提前出院、选择低廉自我医疗措施在广大农村地区不同程度地存在着。同时，收入不高且不稳定，使得他们在面临较大疾病风险时，就会陷入“吃饭还是吃药”的两难境地。在我国医疗卫生领域，供给面市场化严重不足，需求面市场化严重过剩现象客观存在，导致近两年城乡居民消费价格及医疗保健消费价格不断上涨（见表1）。据笔者在暑期社会实践走访调研显示，农民参加新农合的多，了解政策内容的少；对制度认同的多，对实践效果满意的少；宣传工作简单粗放，导致农民对新农合缺乏了解乃至误读，甚至形成偏见；医疗服务提供者面临病人利益与自身利益冲突的情况有可能运用其所享有的信息优势产生诱发需求，以满足自身的利益，进而导致农民工消费群体难以承受这样“天然的”医疗消费怪现象。所以，一旦生病，农民工可以立即上正规医院进行检查、治疗的不到一半，一部分人采取自我治疗的方式，还有一少部分人则采取能拖就拖的方式，往往延误了治疗，造成小病拖成大病，大病无钱治疗，缺乏医疗保障造成的因病致贫、返贫问题在农民工群体中一定范围内比较突出。

    （二）户籍制度障碍
    长期以来，我们生活中的很多东西都发生了变化，可是户口这道藩篱却一直横亘在流动人口面前，我国医疗保障制度以城乡分割的户籍制度为基础，在制度设计上逐渐形成和强化了我国的二元经济结构体制，导致农民工群体处于城乡的夹缝之中和医疗保障的真空地带，这是需要我们目前突破的最大制度障碍。我国正处于社会经济结构转型时期，农民工的出现是我国工业化、城镇化发展的必经阶段，农民工医疗保障问题也是统筹城乡发展的具体体现。根据《2008年中国卫生统计年鉴》显示，到2006年，城乡卫生费用分别为6，581.31亿元和3，262.02亿元，城乡居民不仅在总的消费支出水平上差距大，而且在医疗等具有公共产品性质的消费上也有显著的差距，城乡二元户籍制度长期分隔导致农民工群体既被农村合作医疗所忽视，又被城镇居民医疗保障体系“屏蔽”了，过大的差距也成为影响社会稳定的隐患之一。
    （三）多层次的医疗保障体制接续困难
    农民工流动性强，医疗保障难以接续，治病防病的时间往往具有不确定性，导致农民工对医疗机构的选择、治疗费用的支付等信息不能马上确定。我国现阶段的医疗保障体系是多层次的（如图1所示），医疗保障制度的目标是利用最少的资源，为最多数人提供健康保障。农民工是处于多层次医疗保障体系之间的特殊群体，要顾及到医疗保障系统的整体平衡，包括与农村新型合作医疗的水平衔接和城镇职工基本医疗保险水平、城镇居民基本医疗保险试点的衔接。从短期来看对农民工参加医疗保险不能搞“一刀切”，应该根据农民工就业特点，采取“因地制宜，灵活方便”的原则。国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发[2007]20号文件指出2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。同时医疗保险异地就诊手续繁琐，农民工就诊很不方便；用人单位与农民工不签订劳动合同比较普遍，不让农民工参加医疗保险的行为更是比比皆是，使得农民工群体与城镇职工基本医疗保险制度衔接存在难题；另外一部分农民工就业较不稳定、流动性大，因而农民工与城镇居民基本医疗保险衔接也有难度。同时由于我国地域广、经济发展不平衡，各地的医疗消费水平和筹资的水平差异也非常大，完全实现全国各地统一标准、统一报销还有难度。

三、完善我国农民工医疗保障制度的路径选择

    建立农民工医疗保障制度是一个需要协调、论证和检验的过程，即便重要和可行，也涉及到政府公共选择的优先顺序问题。我国农民工医疗保障的选择路径、城市与城市之间医疗保障制度的衔接、医疗保障体系构建、公平与效率协调等一系列问题仍处于进一步探索与逐步完善之中。
    （一）建立农民工医疗保障中间代理组织
    在制度设计上，我们在坚持灵活性原则的同时要把握弹性，不仅要考虑农民工收入工作特点和收入水平，还要充分考虑到农民工就业和工作岗位变动较大的特点，建立适合农民工特点的有弹性的社会保障制度。我国目前尚处于社会主义初级阶段，地区间的差别和不同经济单位和社会群体之间的收入差别十分突出，而且还将长期存在，因此只有建立不同层次的医疗保险，才能提高全民的保险水平，充分体现社会公平和效率，满足和扩大社会多层次人群的医疗需求。但对于农民工群体来讲，他们不知道自己具体参加什么层次医疗保险最有利，因此我们有必要建立农民工医疗保障中间代理组织。目前非正规就业是数以亿计的流入中国城市的农民工就业的主要形式，因此要进一步发展中小城市、农民工聚集地区的医疗卫生事业，由各级政府建立针对农民工医患双方的中间代理组织——针对城乡流动人口的医患交流中心，尽可能利用信息技术实现各大城市之间网络化高效运作，该组织主要强调针对性、高效性、公益性、服务性，这是符合农民工医疗诉求的一种必然选择。目前，随着我国的医疗保障制度逐渐完善，减少医患双方的信息不对称现象将指日可待。农民工患病后第一时间求助的是针对城乡流动人口的医患交流中心，该中心根据外来从业人员登记处备案的患者实际经济状况、结合病情以及医疗卫生机构提供服务的成本，通过医患交流信息网络高效率地选择适合病人的医疗卫生机构对其进行治疗，节省交易成本，实现边际收益与边际成本的对等，尽可能为他们提供更多的卫生服务和医疗保障。同时鼓励老百姓通过农民工医疗保障中间代理组织积极对基层医疗卫生服务满意度的作出合理评价，加强我国医疗保障体系的协调与完善，更好地服务于人民大众。
    （二）建立农民工医疗保险账户和医疗救助体系
    据国家统计局2008年国民经济和社会发展统计公报显示，2008年年末参加城镇医疗保险的农民工4，249万人，比上年年末增加1，118万人。应该鼓励农民工到正规企事业单位务工，这不仅有利于农民工参加各种社会保障，同时有利于将医疗保险与相关保障制度的衔接。国家要尽最大可能为农民工建立适应其城乡流动的个人医疗保险卡，使得农民工无论是在城市还是乡村都可以方便看病。农民工医疗保险金额完全由农民工所在工作单位支付是不现实的，按照权利义务对等的原则，农民工享有参加医疗保障的权利就应该承担交纳一部分医疗保障基金的义务，在需要时政府可以根据相关企事业单位的经济效益和其对农民工医疗保险支付的实际差额适当给予补贴。因此随着城乡分割的户籍制度逐渐改取消，建立城乡统筹的农民工医疗保险账户是大势所趋。应加大财政投入，并大力开展社会捐赠，多渠道募集资金，做大医疗救助基金总量。要进一步规范资金管理，实行专账管理、专款专用，根据量人为出、收支平衡的原则，合理使用资金，结余资金要结转使用，不得截留、挪用。
    应建立大病医疗救助金先行支付制度，由本人或者其近亲属提出书面申请，经有关部门审核、审批，根据一定标准使困难群众及时得到救助，减轻贫困群众家庭的经济负担。实质上是将大病医疗救助前置，变事后补救为事前抢救，有效弥补现行大病医疗救助制度存在的设计缺陷。由于农村居民很难获得和城镇居民一样的医疗服务，因此要探索建立平等的覆盖城乡居民的医疗保健体系，与城镇相比在贫困的农村地区实行医疗保健准入是相对的，农村同样要让一些贫困流动人口获得医疗保健服务。对于未被国家医疗保障制度覆盖、又无力通过社会医疗保险获得保障的农民工贫困人口，则可以通过政府与民间的医疗救助系统获得相应的帮助，建立面向农民工的以最低生活保障为核心的医疗救助制度。因此，实行农民工医疗救助是保护农民工健康生活的需要。发展健康流动支援服务间，就近满足农民工基本的医疗预防及保健的需求，在具体操作上，各地方政府可建立农民工专项医疗救助基金，建立慈善医疗救助机构，对已经身患大病、重病，生活困难，没有医疗保险的农民工进行减免治疗。把大病遏制在预防状态，将农民工纳入到城市卫生服务体系之中，进一步完善我国城乡统一协调，形式多样的医疗救助制度。
    （三）增强医疗保障制度间的兼容性
    随着市场经济的发展，城镇居民概念发生了变化，城镇尤其是大中城市吸引了一大批外出闯世界的外来人口，他们在城镇中打工或从事生产经营活动，并在城镇中定居下来，在我国城镇中形成了新居民群体，他们对城市经济发展和城市生活有着不可忽视的影响。因此，从长远来看，打破户籍限制是将农村流动人口纳入城镇社会保障体系，最终建立城乡统筹的社会保障制度的根本举措。我们要剥离附加在户籍上的附加功能，在农民工医疗保障制度的设计上：如果是涉及到的农民工病情处于预防阶段，那么要鼓励农民工返乡在当地进行康复治疗，进一步加强与农民工所在地的新型农村合作医疗部门的合作，形成联网式监控，如果病情出现异常要及时向上级医疗卫生部门反映，要形成有效的紧急预防报告系统，把农民工的生命安全摆在首要位置。因此，建议在农民工进入城市开始工作之日起，要由当地劳动与社会保障部门设立一个有效的专门为进城务工人员登记入册的部门——外来从业人员登记处，并且要定期组织农民工开展免费的身体常规卫生检查，使农民工的医疗保障做到从农民工的源头抓起。
    根据常住人口建立农民工基本医疗保险制度，建设一个符合社会主义市场经济体制的城乡一体化农民工医疗保障有效供给制度，以农民工较为集中、风险程度较高的包括煤矿山企业、建筑企业、危险化学品制造等企业为重点，启动“平安计划”，面向农民工发放统一印制的“平安卡”，以身份证为依据，一人一卡，根据属地原则，从市到省，再从省到全国，逐步实现城乡统筹和一体化发展。实行衔接的突破口是将城乡医疗机构层级对接，实现城乡居民在基层定点医疗机构上的统一，把农村乡村卫生院、村卫生所和城市社区卫生服务中心、社区卫生服务站对接起来，将其作为全体国民基本医疗保险的定点医疗机构，并分阶段实行接近的到统一的费用支付比例，让他们摆脱“小病能拖就拖，大病治不起”的困境。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。现在已经有了劳动保障信息管理网络，我们叫做“金保工程”，在这个工程上，增加了医疗保险联网管理的内容，此工程建设好以后，有助于解决异地医疗费用报销的问题。
    一个社会的变革，只有从历史和现实的对比中把握，才能更加清晰。2009年迎来了中华人民共和国成立60周年，这沧桑之变的60年，是曲折发展和凯歌行进的60年。一个国家的工业化、城市化的进程，往往就是大量的农业劳动力转为工人，成为城市居民的过程。本文立足于现有的社会保障体系架构，结合目前城乡流动人口呈现的新特点和新诉求，对农民工医疗保障进行了制度安排，并尝试性地进行初步的制度创新。建立覆盖城乡居民的基本卫生服务制度，促进基本卫生服务均等化是新中国成立60年来医疗卫生事业发展的目标。农民工作为数量庞大的特殊群体，其医疗保障制度则成为“全民医保”制度进一步细化的产物，也是中国到2020年建立覆盖城乡基本医疗卫生服务制度，提升居民健康水平制度体系的重要组成部分，理应得到社会各界的广泛重视。新医改意见提出：中国将逐步向城乡居民统一提供公共卫生服务是符合时代要求的必然选择。
    参考文献：
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    作者简介：张志元（1979-），男，山西介休人，吉林大学马克思主义学院博士研究生，研究方向：社会主义经济理论与政策。

作者：吉林大学马克思主义学院 张志元 来源：《当代经济管理》2010年第1期

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