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雷达卡
儿科病历书写要求
1〃过去史
（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2〃个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧
法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：
喂养方式
（母乳、
人工、混合喂养）
；人工喂养者询问其理由，
乳品种类
（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量
和方法，
断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从
略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）
（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增
长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩
及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、
乙型肝炎等病的预防接种，
记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后 ...
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