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入院记录
姓名年龄民族出生地病历陈述者
性别婚姻职业通讯地址
可靠限度
入院时间 记录日期
主 诉：促使患者就诊的重要症状或体征及连续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个别的确没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：
本次疾病发生、演变、诊疗等方面的具体情况，准时间顺序书写。内容涉及：发病时间、症状、演变及随着症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“本地”）诊疗通过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）
既往史：（涉及一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、过敏（食
物及药物）史、输血史等。）
系统回顾
：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、
面部水肿史。
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 ...
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