病历主诉书写要求课件

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下列主诉描写正确的是（）   A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天    B、发热数天，皮疹1天    C、阴道流血半天        D、乳腺癌1年，入院第2次化疗    答案：D
主诉
   主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。    主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
  定义    baike.baidu.com/item/%E6%82%A3%E8%80%85/5885407[1]感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。   “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排 ...

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