胃溃疡首次病程记录模板-病历书写

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首次病程记录
2017-09-15
10:55
患者XX,男，XX岁，农民，
XX人。主因：上腹部胀痛
1月，加重
7天。于2017-09-15
08:36
入院。病例特点：
1.中年男性。
2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛
1月，饥饿时疼痛明显， 进食后缓解，无烧心及反酸。
3、既往史:糖尿病病史
4年。4.查体:发育正常，营养良好，正 常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血。全身浅表淋巴 结无肿大。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率
70次/分， 律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹 壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，
Murphy
氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，
4次/ 分。双下肢无浮肿。
5.辅助检查:
xxx。初步诊断及诊断依据：
L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染 依据：
L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿 时疼痛明显。
2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广  ...

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关键词：胃溃疡 Murphy 静脉曲张 自主体 糖尿病