酒精中毒首次病程记录模板-病历书写

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首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xx,女，xx岁，无业，
xx Ao
主因：饮酒后意识不清伴呕吐约
xx小时于20xx-xx
xx xx:xx
入院。病例特点：
L青年女性。
2.急性起病，病史:约
5小时前患者于大量饮酒（约
L2斤）后出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无大小便失禁，无 抽搐，无明显呼吸困难，无汗出，朋友急呼
“120”
，测血糖xxmmol/L,
给予xxx静脉注射 后送至我院急诊科，未行特殊处理，为进一步治疗，急诊以“酒精中毒”收住入院。
3、既 往史:既往体健；否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否认“精 神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体:
T：xxx℃P:xx
次/分R:xx
次/分Bp:xxx mmHg,
被动体位，神志不清，酒气重，呼吸尚匀称，查体不合作。双侧瞳孔等圆，直径约
3mm,
对光反射
缓慢。压眶反射
缓慢。鼻腔可见少量呕吐物，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿 性啰音，心率
104次 ...

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关键词：酒精中毒 大小便失禁 呼吸困难 糖尿病 高血压