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公立医院补偿路径浮现：三项费用取代药品加成
本报记者 王世玲 北京报道 2009-2-27 1:49:38
2月25日，卫生部对外公布了《2009年卫生规划财务工作要点》(以下简称《要点》)。在这份文件中，与新医改相关的几个关键问题有了答案——取消15%药品加成后，公立医院补偿将有望通过药事费、护理费、处方费等三费实现。
同时，《要点》显示，与新医改相关的几个关键性配套政策也将于今年出台，包括社会资本如何进入医疗领域。
药事费撬动医院财务核算？
《要点》显示，2009年卫生部的重点工作内容之一是积极推进公立医院改革试点，落实公立医院财政补助政策，开展药事费、处方费、护理费等专题研究。
其中，增收药事费成为新医改方案的内容之一，在意见征求稿和今年年初全国卫生工作会议上已有所透露。
1月8日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺透露了公立医院补偿机制、运行管理体制和监管体制等方面的改革思路，并称公立医院改革将用三年时间进行试点，为全面改革公立医院奠定基础。
公立医院补偿机制改革思路是取消药品加成政策。医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。
“药事活动，如分发、销售、采购成本等一些基本成本。”千嘉医疗研究中心研究员张新博对记者表示，尽管目前没有明确定义什么是药事费，但如果实施，肯定要涉及到药品使用、运输、储备等的成本核算。因为，即便是零差价销售，医院还要承担分发、储存等服务提供，如药剂科等劳务需要补偿。
取消药品加成改收药事费，对当下医疗问题能起到多大作用？这项改革思路一亮相，就议论纷纷。
“这涉及到整体医院的财务核算问题。” 张新博分析，现行医院大多是分科室财务核算，如果进行医院财务整体核算，将触及到医院内部的利益调整和重新分配，难度不小。
“怎么收？收费标准是什么？是按药品金额收取？还是数量收取？”张新博称，药事费怎样收取可能还有待政策制定部门出台细则。
“会不会出现一种现象，即大处方改为多开小处方。”北京大学政府管理学院教授顾昕表示，如果按每个药品收取药事费，那么可能导致出现“分解”处方的现象。
或新增处方费
除药事费外，其他两费，即研究处方费和护理费还是首次出现在卫生部正式文件中。
“尽管没有专门的护理费，但现在医院里有与医疗相关的分项护理费用。”北京望京医院院长陈珞珈对记者表示，如一级、二级、三级、特殊、婴儿护理费等。
“预计是提高现有护理收费标准。”张新博分析，《要点》提出研究“护理费”，可能不新设护理费，而是提高现有收费标准。
现行医疗服务的劳务价值体现不够，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿。由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。
如按北京市现行医疗服务价格标准，一级护理(重症护理)每天收费标准是7元。因此，医疗界一直呼吁提高现行医疗服务劳务价格。
卫生部《要点》也显示，今年卫生部要制定《医疗服务价格管理办法》。这离上次医疗服务价格管理办法调整，已经过去了9年。(2000年，原国家计委、卫生部颁发的《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》)
相比护理费，如果实施处方费，将意味着医疗服务收费中将新添种类。
据本报记者了解，卫生部曾酝酿通过每张处方收取10元“处方费”来体现医生劳务价值，抵消医院15％的药品加成，以遏制医生开大处方。
“但具体实施数额可能有待地方拿出核算依据。”一位医改专家分析，各地经济水平不一样，各类医院医疗服务质量也不同，如何实施处方费是待解命题。
而按顾昕估算，如果假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，按2007年政府办医疗机构的诊疗人次为13.4亿为计算依据，那么，全国医疗机构实施处方费，总额能达到每年268亿元。
社会资本进入政策将明确
《要点》显示，今年卫生部将出台社会资本进入医疗市场的规范性政策意见，即制定《鼓励社会资本发展医疗卫生事业的指导意见》。
“现行法律并不禁止社会资本办医院。”朱恒鹏表示，但现实中，社会资本仍面临着种种体制障碍。如民营医院想申请成为非营利性医院、成为医保定点机构，还是非常困难。
其中，尽管法规上禁止，但社会资本包括外资如何举办非营利性医院，在政策上是模糊的，例如在注册和主管部门分工上就存在模糊地带。
如果是营利性医院，经过卫生主管部门许可后，可在工商部门注册登记，成为独立法人。而非营利不属于“投资”，属于“捐赠、慈善”领域，即法人财团性质。对这一领域，我国从政策层面还未有规定。
实质上，尽管社会资本进入医疗市场门槛并不高，但与公立医院相比，缺乏相对公平的制度环境，如税收优惠、医保定点、学术科研认可等。
“民资进入公共领域是必然趋势。”原卫生部医政司司长、中国医院协会民营医院管理分会会长于宗河称，民营医院自身确实存在一些问题，但解决措施不是限制，而是尽快出台规范性、操作性法规，创造公平的市场制度环境。
“现在不是讨论要不要社会资本进入，而是讨论如何鼓励进入。”张新博理解，“鼓励”社会资本参与医疗，关键是看能否出台一系列有实效的扶持政策。
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