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浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策

   随着医疗卫生事业的发展和人民就医需求的不断提升，医疗保险也成为改革大舞台上的主角，并且取得了不错的成效。医保已成为大街小巷都熟悉的事物，医疗保险也为解决人民群众“看病难”的问题提高了有力保障。 由于医疗保险管理难度较大，需要多方的共同努力，所以，目前我国医疗保险管理也暴露出许多问题，影响到人民群众的切身利益。

1当前我国医疗保险管理中存在的主要问题

1.1医疗保险部门管理不到位

    我国实行社会医疗保险制度以后，全国参保人数越来越多，参保患者就医所花费的医疗费用增长迅速，医疗保险基金跟不上医疗费用增长的脚步，再加上一些定点医疗机构盲目的追求效益出现了许多不规范的医疗服务行为，这都对我国医疗保险管理部门提出了巨大挑战。医疗保险管理部门责任重大，但是管理水平有限。医疗保险机构的缺乏专业管理人员，在对医疗基金管理以及医疗不法行为监管上能力不足，医疗保险管理部门和医疗机构之间还没有建立有效的信息资源平台，对于参保人、医疗机构以及其他相关人员的违法违规行为了解不够及时、全面，监管质量不高。

1.2定点医疗机构服务不规范

    许多定点医疗机构，为了获取更多的经济效益，存在违规服务现象。比如最常见的以药养医行为，通过增加医院病人住院数量，增加病人的药量、给病人开不必要的昂贵药以及给病人做不需要的检查，从而增加医院效益，并且医生还能有“回扣”收入。作为患者，常保有“黄金有价药无价”的心理和个人医疗费用多数能报销得心态，对于医生一般言听计从，也希望用好药来治病，给违规行为提供了条件，造成了医保基金的严重浪费，同时也损害了医患关系，不利于医疗事业健康发展。

1.3参保患者消费行为不科学

对于参保患者来说，他们对医疗知识了解有限，普遍认为贵药就是好药，多数都存在盲目消费。甚至有的患者没病也希望医生“找点病”出来，进行一些不需要的检查和治疗。另外，有些参保人员还通过造假或者“打招呼”方式骗取医疗保险金。

2 提高医疗保险管理水平的对策

2.1控制医疗卫生成本

医疗卫生改革会遇到诸多困难，其中就明显的就是医疗卫生成本过高，医疗保险基金承受负担太重，经常是收入不够支出，很容易使得医疗保险管理部门陷入困境，从而也在很大程度上影响到参保人员的利益，所以，我国必须加大医疗保险的改革力度，控制医疗成本的同时要加大对医疗保险基金的专项财政投入，保证医疗保险管理能够稳定持续运行。

2.2提升医疗保险机构管理能力

    一是要建立一支专业化的医疗保险管理队伍，要改变当前医疗机构人员不足的情况，要完善激励机制，发挥工作人员的积极性和创造性，要增强医疗保险管理人员的责任感和使命感，要加大对医疗保险管理人员的培训力度，不断提高其操作能力和专业水平；二是要完善医疗保险的信息化管理系统，建立全方位的数据共享平台，通过网上进行医疗保险办理的进程监督，及时发现问题并尽快解决；三是要许多有关部门支持，和政府经常沟通，反馈工作中存在的问题，获得政府的有效建议和帮助，积极寻求解决问题的办法和途径。

2.3 加强对定点医疗机构的监督

     一是要建立健全监督机制。加强对定点医疗机构的监督力度，严格控制医疗卫生服务的不规范行为。医保管理部门要严格检查定点医疗机构的诊疗项目、用药情况、服务质量、医保办理等关键因素，利用信息化技术对相关数据进行监控，发现问题要及时通知医疗机构查找原因并进行改正；二是要加强医务人员的思想道德建设。要对医务人员进行必要的医疗保险知识学习，保证每个医务人员能够充分了解国家医疗保险政策，增加他们的责任意识，并狠抓医德医风建设，防止医疗腐败事件的发生；三是要利用社会公众的监督力量。要鼓励人民群众参与到医疗卫生服务监督中来，发挥舆论监督的作用，充分利用媒体、网络等平台的功能，要想大众公开药品价格以及其他医疗费用等，开设多种有效的投诉途径，来实现对定点医疗机构的有效监督。

2.4 加强对参保人员的就医管理

    对于参保人员就医中存在的盲目消费问题，要给与科学有效的引导教育，要推进医疗保险政策和医疗卫生常识的宣传渗透，帮助人民群众改变自身落后的就医观念。同时，要严厉打击那些利用关系或者伪造身份就医骗保的不法行为，要做好警示宣传教育，让参保人员认识到自己的权利和义务，做好骗取医疗保险基金行为发生的预防工作。

3 总结

    现阶段，医疗保险管理存在许多不足之处有待改进，需要从医疗卫生成本、医疗保险机构 、定点医疗机构和参保人员等多个方面着手，采取有效措施加以整顿，建立健全相关机制，完善信息化管理系统，形成一个全方位的监督管理体系，从而有效防止医疗保险基金浪费、医疗服务不规范行为、医疗保险贪污腐败以及骗取医保的现象发生，保护好参保人利益，促进我国医疗卫生事业不断发展。

参考文献：

[ 1] 李伟，王莹， 李岩. 试析医保实施中医保管理部门、 医院和参保人员关系的协调[ J] . 中国医院管理杂志， 2007（01）.

[2]任旭萍, 浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策[M]. 北京:中国劳动社会保障出版社, 2011.

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医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。