放开药价不等于医保目录药品可以完全市场化（增补稿）

    理论家的观点
    一些经济学家已经指出，《国富论》中，关于“无形之手”有三处不同的解释，克鲁格曼在其《政治经济学原理》一书中也讲到：“完全竞争在市场经济中只是很小的一部分”。市场的供求关系实际上是非常复杂的的一种关系，经典理论的模型假设只是一种高度简化的理论假设。同样，刘易斯在《经济发展论》中也讲到：计划和计划经济也是不同的概念······当政府有了具体明确的可实施项目目标，计划可能会比市场更有效。斯蒂克利茨在其《社会主义向何处去——经济体制转型的理论与证据》中认为：任何企业都不会公开自己的全部信息和商业秘密。由于信息的不对称，市场竞争不可能是充分的。“一政党”体制下的经济体制改革，在产权不明晰的条件下的实践证明是可以实现经济发展的。
    “教科书中的生产理论是好的经济学、政治学，还是两者都不是？”这是(澳)雅尼斯·瓦鲁法克斯在《经济学邀请》中，第11章提出的问题。
      哈耶克对古典主义理论批判的形成时期（20世纪三四十年代），正是“依靠自由市场还是中央集中计划”（向苏联那样）的争论进行的最为激烈之时。哈耶克认为，新古典自由主义赞成依靠市场的观点，对集中计划经济的支持者们来说正如一件礼物。
    简而言之，哈耶克的立场是这样的：教材上的经济学认为，完全竞争是资本主义市场必须追求的理想模式，在那种模型中，任何经济信息（例如公司的边际成本，每中那个商品的需求曲线等）都具有可知性。但如果事情真是这样的话，哈耶克惊呼，“经济计划的观点不就是正确的吗？”
    哈耶克坚持认为，那些出现在今天教材中的新古典住哟模型，给那些想摧毁自由市场经济的人提供了很好的武器。他建议说，如果你想宣称市场是不可替代的，那就应该集中在对于经济猜测的不可能性上。【1】
    约瑟夫·E 斯蒂克利茨认为：“新古典经济学将自己与马克思主义经济学对立起来。但前者并没有提供一种可行的模式，至少在流行于英美的新古典理论中是这样的。它提供的仅仅是一种看似与潜在效力相距甚远的经济模型，恰恰是这种潜在的效力支持了马克思主义经济学的假设、描述和所涉及的问题”【2】 奥地利的自由资本主义捍卫者熊彼特的观点与哈耶克差不多。他认为完全竞争模型将完全竞争理想化了，同时也将垄断妖魔化了。
    斯蒂克利茨在其《社会主义向何处去——经济体制转型的理论与证据》一书中认为：“对福利经济学基本定理的一个批判是：它错误地假定存在完全竞争，即每个厂商都是价格的接受者。实际上，当信息不完全并有信息成本时，市场一般是不完全竞争的。”不完全的信息无形之中赋予了一些厂商一部分市场权利。“尽管存在竞争，但实际上并不像经济学教科书中所描述的那种完全竞争，即厂商是价格的接受者。”【2】
    实际上，鉴于市场经济是一种社会生产方式对投资进行分配和协调的功能，很长一个时期以来，社会主义经济学家一直在不断的寻找一种社会主义的方式。在缺乏完备市场的情况下，价格是不能发挥协调和信息功能的，而这种功能对于市场的有效性来说是至关重要的，实际上这些重要的功能可能是永远也不会完全实现的：
    1、现实的市场中尊在的各种各样的市场，然而这些市场都是不完备的，而且这些市场之间的信息共享和市场本身也并未按照标准模型所要求的方式进行组织（通常由于商业信息的保密性，市场中所有的厂商都不会彻底的亮出自己的家底）。

    就此，斯蒂克利茨强调：“在我看来，如果说新古典模型（或者其前身）对经济本身的描述是正确的，那么市场社会主义确实有机会获得成功。由此看来，市场社会主义的失败，不仅使市场社会主义者的理想化为泡影，同时也对标准新古典模型提出了质疑。”【2】
    2、每个厂商都必须对未来的价格走势进行预测，这种预测的结果在很大程度上又取决于其他厂商的行动和意图。同时，这些厂商也都尽量使自己的行动对对方保密。市场的不完备首先表现在整体市场的信息不完整，供需双方、不同的供方和不同的需方之间掌握的信息也是不对称的。因此厂商对竞争的策略都不同程度的带有不准确性。实际上市场上的每个个体厂商在信息的披露上都带有浓厚的防范心理。即使在计划经济体制下，这种情况也不可能完全避免。
    3、尽管ZF想通过各种有限的干预，例如法国的指导计划。但这些尝试无一例外的都以失败告终。因为所有的厂商都不愿意见其真实的计划公之于众。
    4、尽管期货市场对于完备的市场是必要的，但也不是没有风险的。因为期货终归也是一个投机的场所。如同中国的股票市场，不过是庄家在操控，散户在盲目的跟进。只有那些关联交易和幕后操作者才是真正的“赢家”。肖刚操起“熔断机制的大刀”一砍，立马股市就烦了一个大筋斗。我们大致可以这样评论：自古典主义理论模型以来，不管是社会主义经济学理论模型还是资本主义经济学理论模型，都是不完备的。   
    5、计划经济和市场经济都存在垄断行为，垄断的具体表现形式是多样的，大企业可以搞行业或者产业链的垄断，中小企业也可以通过关联交易控制某一产品在局部市场的垄断。例如，由于用药的可选择性不像汽车、家电那样大，所以生产商和销售商之间就可以就某一品种药品搞区域性独家经营，由此形成价格的垄断。不同的药店和不同的厂家分别搞这种关联交易，某一个厂家的药品在不同的地区只有一家销售，别无分号。你如果要买这种药，就只能在这个药店（包括连锁店）购买。所以整体而言药品市场形成了各种各样的药品垄断市场，这种情况在中国已经非常普遍，基本上是行业潜规则。故而，中国医保目录药品价格的涨跌全由这种“区域性独家经营”所控制。但是，这个问题在主流经济学理论中和政府干预措施中都没有恰当地解释。

    总之，资本主义市场绝不是完备的，万能的“无形之手”也总是滞后的。如同社会主义经济中的过剩产能要付出代价一样，经济危机也是要付出成本的。

    药品供求关系案例：计划与市场的比较

    截止到2015年，我国医疗保险改革基本实现了全社会覆盖。但是，社会关于医保支出的问题一直是一个争执不休的问题，尤其是药品的价格机制供求双方均不满意。一方面药企对集中采购中的“只管招标不管成交”表现出强烈的抵制情绪：参加集中招标原本是为了拿到采购订单，但这种只是“入门坎”集中招标不管合同签订的模式则显得十分荒唐——计划经济没有这种模式，市场经济也没有这种规则，实在是一种“二货模式”。中标的企业末了还得靠“医药代表下基层”层层拉关系、找门子签订各种形式的“代销提成”办法。原来，这种改革的“路标”只不过是指引你走了一大圈又回到了原点：原本干嘛还得那样干。
    2015年末，酝酿已久的“放开药价”随着新年的到来降临人间，似乎这是“让市场起决定性作用”之举措拉开的最“令人期待的”一个大幕。于是药企欢声雀跃：你们不是说那些疗效好的药在市场见不到了吗？现在都出来了：
    感冒胶囊：10粒/板由0.15-0.2元变成1.1元；地高辛：每片由0.9元变成9元；克霉磋软膏每只由0.4元变成2.7元；诺佛沙星胶囊则涨了6倍，感冒清胶囊由1.6元涨到4.8元；涨幅最低的要算二甲双胍片（上海衡山），但也翻了一倍，有1.9元涨到3.8元。螺旋霉素注射剂由7-8元涨到44元一支，由于一次静脉注射需要4-8支，可见一天的用药费用要相当于医保卡几个月拨付的医保金。现在是没有不涨价的药，最低也是要加翻翻。药品不同于一般商品，可选择性不高。而这些药都是绝大多数低收入工薪阶层的首选药。
    现在尽管呋喃磋酮片100片/瓶没涨价还是2元，但是含量由100mg变成10mg。原来一次吃一片，现在一次要吃10片，这可是说明书上规定要吃的量。药企把药物含量减少到1/10，可是病人吃1次药却要吃进10倍的滑石粉和淀粉（药片的填充剂）,说明书规定一天吃3-4次，那么导致病人食入的药物填充剂就增加了30-40倍，即使填充物是淀粉，那么对于糖尿病病人来讲，也不利于控制血糖。到底是中国药典的疏漏，还是药企的耍花腔，食药监局该有个说法是不是？今天的国家药典不补漏洞、不加以规范，明天买到的呋喃磋酮片100片/瓶的含量就可能每片含量变成1mg，病人于是一次要吃100片，一天就要至少服用300片。一个诞生近百年的药品，在中国能出这样的荒唐事不是没有可能。

    药品对于病人来讲，不像彩电和电饭锅那样有可用不可用的选择或是随便选哪一种都无大碍。 不管药价高低，对症下药是第一个基本原则。就像氯雷他定，止痒效果很好，吃了又不会嗜睡，“西安杨森”的氯雷他定1粒1.4元，而山东产的氯雷他定1粒只卖0.165元，剂量和效果完全一样。但药店经常只卖“西安杨森”的货。为什么会这样？因为政府放开药价，所以药店和医院有“自由选择权”——“合法依规”，病人是无权干涉的。药品市场的特殊性在于：需求方的可选择权很小，而供给方由于把握了信息资源，使市场开放成为垄断的借口。我们可以看到：你如果对药品不甚了解，尤其是现在的药品价格虚实交叉混杂，透明度很低。那么你到药店买药，它会把最贵的拿出来卖给你。例如，糖尿病人上用药“二甲双胍片”，药店首先不会推荐最便宜的，只有你很清楚药价才会把便宜的卖给你——因为价格相差6-7倍，利润显然是不同的。药价放开，市场趋利行为就是常态。

  “医保”是公共服务事业，不是获取暴利的钱袋子

    医疗保障是一项基础性的公共服务事业，其资金的来源是靠社会统筹。目前的医保体制只能满足最基本的国民健康服务，所以这种以国家名义实施的社会保障制度是不是完全可以适用于市场化运作值得考虑。就世界发达国家而言，完全由市场调控的医疗保障也几乎看不到，基本都是带有政府强制性来实现对90%以上的国民享有基本医疗保障的。对于中国这种刚开始实施全民健康保障的国家，首先要做的不是是不是市场化的问题，而是如何实现医保资金如何有效使用的“全要素效率”提高的问题。取消医院的“药品加成”肯定不符合市场的规则，在现行公立医院不实行全额拨付的情况下，取消医院的“药品加成”只会促使医院“暗度陈仓”：过度检查、手术中推销千奇百怪医疗用品。例如，一个简单的疝气手术中当医生切开你的肚皮后会向病人推荐：刀口不缝合，再加300。元贴一块包扎的辅料。这样，一个简单的门诊手术就可以由1800元增加到4800元：省事省力又创收！这是一位离休的老干部亲历的事情。在全世界心血管疾病的治疗中，中国创造了最高纪录：一个病人身上放了6个支架。山东一位老干部在某三甲医院住院1个月，心内科、呼吸科、神经科、内分泌科····转了一大圈光检查费就花了1万多，什么结论都没有，各科室还都说是应归自己的科室治疗。最后还是自己打电话询问一位医生朋友，被建议查一下“甲状腺分泌”，于是结果出来了——甲状腺素分泌为0，每天只需吃一片甲状腺素片补充一下即可，只需0.8元。如果是一个农民，这样的折腾与谋财害命是不是也差不多了？

    还有一个问题就是医保的住院报销问题。现行规定是门诊和住院两条医保结算方法。门诊的费用只能用医保卡，即个人账户的钱报销。也就是要点和医院看病刷医保卡（这个额度非常小，一般每月只有60-150元左右，个别可有接近200元的额度），超出则自费。由于医院都想获得较大额度的医保补贴，所以医院就热衷于让病人住院：比如，三甲医院如愿必做CT或核磁共振。而社区医院则所有只需每天一次的静脉注射的病人全都安排住院。由于注射时间只有上午或下午一次，病人做完就走。于是一张床位就变成两张使用。一个血压高病人在某社区医院入院15天，每天只有做一次静脉注射，药物就是一般的降压药。出院结算9386元：其中，病人自费1464元，注射治疗费用合计1388元，床位费395，合计医院收入,9386-1464-1388-395=6139元。这医院的6139元“净收入”大多被以各种名目通过医保渠道获得。因为社区医院的病人看不到病例和账单，所以这个黑洞无所知晓。现在的问题是：究竟有多少病人该住院治疗？医院套取了多少医保统筹资金的问题。还有那些说不清的CT、核磁共振检查是否都有必要？

    医保目录的药品不能完全市场化

    医保目录的药品不能完全市场化的理由如下：
    1、医保资金社会统筹的总额总是有限的，随着老龄化和新生就业人口的增速下降，中国经济中的人口红利已经消失。不管是增加缴费额度还是增加转移支付，历史空账无法弥补已成事实。所以医保改革中如何在现有条件下提高医保资金的统筹力度和资金使用的效率是最迫切的任务。我们要做的不是克扣，而是资金利用的效率。
    2、医保的基本药物目录是医保广覆盖的基础，因此药价就是一个关键的要素。现有体制下，公立医院取消“药品加成”并不科学，而是要控制加价的幅度不能超过经营性药店的加成幅度。因为药房管理总是要有成本的，另外也方便对药品知识欠缺的病人安全用药。另一个问题就是列入医保的手术使用药品和辅料要有明确的细则并事先告知病人及家属，不允许医生擅自在手术中提出额外的要求。
    3、医疗保险的资金来源是靠社会统筹。政府既然承担了这个责任，那么就要代表所有参保人管好用好这笔钱。按照供需双方的关系，对于列入“医保药品目录”的药品采用集中招标是完全可以控制药价的：不管是医院里拿药还是要店里买药，卖方只能按照中标价按照规定加成（比如5—10%）销售。由于中标价是公开透明的，那么卖方加成销售的药品价格也就是透明的。参保者用医保卡买药的价格也就明确了——不能超出核算的范围。制度应规定所有参保的医疗机构和企业、药店，医保目录中的药品不能断供，否则对这些单位终止“医保用药”的销售资格。当然药品的集中招标也要考虑生产经营企业合理的利润。
    目前列与医保目录的药品不过几百种，卫计委和人社部完全可以组织各省专家分成若干审核小组分类对目录中的药品成本进行核算，作为集中招标的参照系。这样做一是便于医保统筹资金使用的监管；二是规范市场行为，杜绝药贩子哄抬药价；三是便于医患者的社会监督，保证其知情权；四是可以大大减少医保资金统筹的压力。
    总之，医保资金不是唐僧肉，参保者有权要求自己的保命钱得到合理的使用。现在的这种放开药价不过是“新自由主义经济”思潮的回光返照而已，约瑟夫·斯蒂克利茨等大多数经济学家都已经证明“新自由主义经济学派已经无话可说了”。

    4、改进药品集中采购的办法。一是招标不仅是药企入门坎的问题，还要保证中标企业能够拿到订单合同。这是关键。即可以按照医保药品目录分类，列出所有单项药品（同一药品不同规格可以合并采购）按照一定时期（如月、季或者年度）用量汇总，分成几个批次集中招标。所有药品的招标信息进行公示（甚至可以网上公示）。由政府主管部门和招标机构和公正或监察部门共同参与评标工作并予以公示。所有参与医保的医院所需要品列出采购计划提交到集中招标采购的机构，中标的药企可以直接由此获得参与招标的，相对应的用药单位（医院、医药公司和药店等）的订货合同。为防止价格的恶意竞争，应规定药企定价除生产成本之外，必须考虑技术创新所需的费用，并且专款专用（审计抽查，违者取消招标资格）。通过集中招标采购，一是医保目录内药品价格可以得到控制，并由此得到产业宏观调控大数据分析的原始资料；二是所有在参与医保药品销售的单位只能在中标价格的基础上按规定加成比例销售药品。医保处通过药品销售记录可以适时查证违规销售的行为，及时采取惩罚措施；三是可以控制医院和药店“卖贵不卖贱”的行为；四是药品集中招标资格应规定：所有药企参与招标的药品种至少有5-8%是廉价药品。五是在以上工作的基础上如果发现销售单位出现廉价药物断档的现象可以中断医保药品销售的资格，迫使药企和药品销售单位故意停止生产和销售平价药品的行为。
   当务之急是加快顶层制度设计的完善
   现行制度对于权利和义务的规定或者约束的缺失或漏洞很多，必须尽快加以完善：
  一、无论是药品集中采购制度应明确规定：生产经营者投标价格必须十自行认定的，保证有正常利润的底价，因此某种药品中标直接获得订货合同后，不得以“利润不足以维持成产”为由随意停止生产该药品或者不进货停止销售。因为计划经济或者市场经济都不允许只享有利益而不承担相应责任的权力。所以任何药品经营者如果中标后停止生产和销售中标药品，那就是违约，医保机监管构就应立即停止该生产经营者参与医保药品招标采购的全部自个并列入黑名单。所有参与医保的药品都必须以集中采购中标合同为准，不允许另有渠道。彻底净化医保药品销售渠道，杜绝药贩子的地下交易。
    二、考虑到部分药品的利润绝对值较低的问题，可以采取“标的”打包的方式：即可以将某个行政区域的医院、药店的该品种药物采购合同打包招标。这样药品生产经营者一次中标可以拿到数个订货合同，以实现生产总量达到经济规模，这对廉价药的招标采购极为有利。这种打包方式的形式有很多，可以灵活采用。
    三、规定医院开处方必须规定同类药物病人有选择权，医院和药店不能只卖高价药。例如，一些三甲医院只提供进口阿司匹林，不开国产阿司匹林的处方（进口药0.5-0.8元，国产药不到0.1元）。
    对于上述制度上的完善有如下优点：一是对企业有利；二是确保了医保药品目录的品种确保市场供应；三是整个流程公开透明，杜绝了药品市场的“吃回扣”；四是便于医保管理部门的监管。
     我并不反对药价市场化。比如，非目录药品和保健品应该放开药价。但是你如果仔细琢磨一下，对于医保目录药品，那是95%劳动者的基本用药，如果放开药价那么将来的结果必定是现行医保体系将会坍塌，这是由中国的国情所决定的。
     我想特别说的是：对于中国这种低水平的医保制度，自1949年以来到改革开放，国家财政没有什么投入，社会保障基本是空白的——巨大的历史空账。所以现在的医保体系不能全盘市场化。即使是发达国家，社会保障也很少有完全市场化的——因为那是政府应提供的公共产品。]我关注的要点就是：有限的医保资金不被滥用，医保药品不能成为恶意套利的工具。有限的医保资金不被滥用，医保药品不能成为恶意套利的工具。对于那些已经参与“分享医市场保红利”，尤其是获得中标资格而又故意停止供货和拒绝销售、自认为“低利润”医保目录药品的的企业和法人代表，其罪恶程度与战时的通敌行为毫无二致。对于那些明知制度缺陷又不及时加以完善的监管者以渎职罪论处也不为过。“纲纪不正，必有内乱”！
     集中招标采购，这是市场化手段，问题是不能单纯靠竞价中标，必须给生产经营者必要的发展空间。现在的顶层制度设计有些脑子塞驴毛了；药企和药店在合理的利润空间下必须规范经营，你不能既想要医保带来的红利又不想承担社会责任，所以政府的医保管理部门就是要代表参保者在药价上进行干预。

   提高医保可持续发展的鼓励政策

    1、鼓励参保者的科学养生水平，减少可以预防的疾病发生。
    2、加强优生优育的工作，把优生优育放在计划生育的前面，做为国家战略来考量。
    3、在提高重大疾病补助的前提下，对于个人健康做得好，使用住院医保补贴少的个人，应在个人账户上予以提高。使这一部分人更多的在门诊和药店就解决自己日常的疾病治疗，从而减少住院的人数，进而也可以保证医保统筹资金的合理使用。
    4、作为一项复杂的系统工程，医保制度改革需要更多地从经济学和管理学上加以认识。经济学上讲，还是要坚持“若干方案求其优”，从管理学上讲就是“一切以预防为主”。体系的整个流程和各个节点都要仔细的考量，这就是“纵向到底，横向到边，持之以恒，不留死角”，毛泽东的那句话也可参考：“大权独揽，小权分散，办而有决，不离原则”。制度缺乏科学性和实施细则，一方面增加了病人的负担，另一方面医保资金被套取了多少？制度建设不能只有“写意”，更需要“写实”。
    5、市场不是万能，计划不是十恶不赦。关键是你是否脱离实际。这就是要给经济学家提个醒的地方。

   注释：

    [1](澳)雅尼斯·瓦鲁法克斯，《经济学邀请》，北京大学出版社

    [2]（美）约瑟夫·E 斯蒂克利茨，《社会主义向何处去——经济体制转型的理论与证据》吉林人民出版社

医保套利的方式不仅仅局限于用患者账户套取。按照病种付费的医保还是靠谱的，对于药价纳入医保体系，但不能按照中标多少按照比例那样来报，系数决定了套利空间。

cityname 发表于 2016-8-31 19:33
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医保改革末了还是陷入“一统就死一放就乱”的怪圈，顶层制度设计原本就没有搞清是怎么回事。

ldjdkj 发表于 2016-9-1 06:05
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我目前趋向于认为，顶层制度设计的人是看清本质的，只是现在利益博弈者影响太大，完全走向另外一种制度，一些人适应不过来。所以参与阻碍制度的实施以及制定。

cityname 发表于 2016-9-1 08:00
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中国的制度和法规普遍存在的问题是粗糙，模糊。尤其是大多数法规制度缺乏实施细则。

只要伸手必有利益相关，不看好

五月天楚 发表于 2016-9-3 15:20
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