[转型NIE19]天价医疗费：请大家利用新制度经济学分析

经济学非常强调均衡。但是在医疗服务市场，并不存在均衡，而是严重的失衡。医院和药品供应者之间，由于在一定地狱内，ATC药品主要通过有限的几个少数医院最终流向消费者，形成绝对的寡头垄断，另一方面，医生和患者之间由于信息不对称，在有充足支付条件（自身有钱或有他人买单：政府/社保）以及由此诱导的其他人被迫接受的高价服务即形成了另一种垄断，另外医院和医生之间、管制部门和医院、医生之间等都存在严重的失衡，且没有制约均衡体系或严重缺乏均衡体系。由此，医疗服务和高校教育还是有很大差别的。所以：一、有效的制约机制的建立是必要的2、各利益者的自我显示机制的建立是必要的。3、信息的补偿机制是必要的！

以下是引用ecoshy在2006-1-2 9:58:40的发言： 经济学非常强调均衡。但是在医疗服务市场，并不存在均衡，而是严重的失衡。医院和药品供应者之间，由于在一定地狱内，ATC药品主要通过有限的几个少数医院最终流向消费者，形成绝对的寡头垄断，另一方面，医生和患者之间由于信息不对称，在有充足支付条件（自身有钱或有他人买单：政府/社保）以及由此诱导的其他人被迫接受的高价服务即形成了另一种垄断，另外医院和医生之间、管制部门和医院、医生之间等都存在严重的失衡，且没有制约均衡体系或严重缺乏均衡体系。由此，医疗服务和高校教育还是有很大差别的。所以：一、有效的制约机制的建立是必要的2、各利益者的自我显示机制的建立是必要的。3、信息的补偿机制是必要的！

经济学意义上的“均衡”未必不能在失衡下存在，这是两类不同概念。非对称均衡就是一种在力量失衡的情况下存在的均衡，比如寡头均衡、垄断均衡。

以下是引用ecoshy在2006-1-2 9:58:40的发言： 经济学非常强调均衡。但是在医疗服务市场，并不存在均衡，而是严重的失衡。医院和药品供应者之间，由于在一定地狱内，ATC药品主要通过有限的几个少数医院最终流向消费者，形成绝对的寡头垄断，另一方面，医生和患者之间由于信息不对称，在有充足支付条件（自身有钱或有他人买单：政府/社保）以及由此诱导的其他人被迫接受的高价服务即形成了另一种垄断，另外医院和医生之间、管制部门和医院、医生之间等都存在严重的失衡，且没有制约均衡体系或严重缺乏均衡体系。由此，医疗服务和高校教育还是有很大差别的。所以：一、有效的制约机制的建立是必要的2、各利益者的自我显示机制的建立是必要的。3、信息的补偿机制是必要的！

在微观主体追求自身利益最大化的前提下，有什么样的约束条件，就有什么样的均衡；具体到医疗行业，有些“约束条件”是可以改变的，比方说基于行政的垄断，或者某些明显不合理的市场准入许可。而另外一些约束是不可能改变的：比方说基于“人力资本”而导致的“垄断”。

信息有价，正因为信息是稀缺的，并不是无成本可得的。而医疗市场的信息不对称是基于医生人力资本的稀缺。而只有产权明晰的市场条件，才能恰如其分的来为医生的人力资本或者信息定价。信息不对称条件下私人产权和市场竞争的结果可以内生一个最优的激励，在这里医生可以获得“信息租金”（这大概就是阿罗意义上的“偏离标准市场”了），而这里的“信息租金”本质上不过是人力资本租金。在要素可调整的“长期”，这不过是医生在前期的人力资本投资和天赋的一些必要补偿。

在我看来，试图消除这种“信息租金”存在的各种努力，可能倒是一场灾难，我们且先不论这些“努力”的成本究竟有多大。

作为科学的经济学，也包括卫生经济学在内，充其量只能告诉我们：在什么样的情形下，会发生什么事情。比方说：医疗费用居高不下的原因在于行政垄断导致了供给量的限制，而与此同时大批医学专业的学生却找不到工作；医生收取“红包”“药扣”的原因在于医疗服务价格管制；最近不是说要降低医保药品目录中药品价格“以减轻人民群众负担”么？于是我们就看到，天价案中有400多万元药品是外配的。

但经济学本身不能断定什么情形“好”或者“不好”，当然，每个经济学家乃至每个个体，都会有一个价值观。我们不能先验地假定什么是理想的公平，什么是合乎“伦理”或者一般人性感受的医疗制度。任何一个个体，不管他是谁，有多么了不起，以他自身一个个体的感受为基点的制度建构，可能都是危险的。这应当是通过一定公共选择程序来选择何种方案。

而就我个人而言，不赞成政府干预医疗市场，但我从来不说政府“不应当”干预医疗市场，应当不应当的事，不好说。我通常会说：在效率层面，除了传染病之外的普通医疗服务无需政府干预。这是一个可以证明的实证问题。

其实，我最想说的是，医疗行业中很多被主流经济学认为“特殊”的事情，事实上并不特殊。

关于健康需求及其派生需求的“价格弹性”问题，我再补充两点。

第一，在以人力资本方法分析健康需求的格罗斯曼模型中，实际上隐含地假定了“健康物品”与“非健康物品”之间有trade off，换而言之，健康物品与非健康物品的相对价格或者成本的变化将导致这两者均衡下需求的变化。当然，这是“希克斯需求”。而格罗斯曼模型得到大量实证支持。

只要需求价格弹性不是零，价格机制就有效。

第二，从医疗服务的需求价格弹性的直接统计资料来看，由于统计口径和统计方法的不同，实证资料的出入很大。通常见诸于教材的数据都较小，但稍微细细分析一下，不难发现其中的端倪：

1。教材引用的数据一般是“总卫生需求”相对于“总卫生价格”的弹性，一般在-0.05--0.5之间。但众所周知的是，分类越粗，弹性越小。如果我们分别统计“饮食”，“衣着”，“日化”这样粗糙的大类，弹性都不会很大，因为其他物品的可替代性很小了，饭总是要吃，衣服总要穿，病总是要看。但以此来推断这些类别的所有物品都是必需品而需要政府的干预，恐怕也是不能成立的。饭怎么个吃法，衣服怎么个穿法，病怎么个看法，可以相去甚远。

而分别统计各个医疗服务厂商或者某个医疗服务项目的需求价格弹性，则就很大了，据兰德公司的一项资料，普遍在-3---10这样的水平，有的甚至高达-20以上。价格对需求有明显的影响。

2。大多数统计资料忽略了保险共付率的边际影响。由于大多数国家都有覆盖全民的强制性社会健康保险，而通常情况下有一个最低免保额，在此基础上赔付率通常边际递增，因此，医疗服务价格增加幅度通常会远大于病人实际支付增加幅度，这将导致对弹性的低估。有一项研究表明，由于共付比例边际变化的不同，使得弹性值在0.36---1。5之间波动。

此外，社会保障的普遍存在导致病人的实际支付占其收入的比例下降，这一因素也将导致对需求价格弹性的低估。因为开支占总收入越小，人们就越不重视价格带来的影响。

以下是引用张三李四在2006-1-4 12:30:19的发言：

其实，我最想说的是，医疗行业中很多被主流经济学认为“特殊”的事情，事实上并不特殊。

张兄的这句话，我认为无论如何值得重视。回想起当初，我们都认定电信、电力是自然垄断产业，但是后来的研究发现，其实一个产业中很多环节是可以竞争的。好比电信中的电信设备业务，电力中的发电侧。因此，经济学者在研究问题时，最忌讳的应当是对现有的权威观点过于信奉。

医院不能是商业机构

www.thebeijingnews.com · 2006-1-7 5:35:37· 来源：

医生不是商人，如果将医院变成商业机构，那就失去我们文化的优良传统了；如果把自己等同于一个见利就贪的医商，那就失去做医生的人格了。 　　周振鹤 　　悬壶济世一直是中国的优良传统。我知道，湖南岳阳一个老中医今年已经104岁，仍在为病人看病，一生不抽烟不喝酒。因为他父亲教导过他，你抽烟的钱可以多为穷人抓一服药了。也就是说，医生是不以赚钱而以治病救人为目的的，所以有的医生不但给穷人看病不收诊金，甚至还施药以济人，但现在这个旧传统正处于失去的危险境地。 　　“救死扶伤，实行革命的人道主义”是我们的新传统，这种人道主义不但施之于同志，还要施之于放下武器的敌人。对敌人尚且要讲人道，何况对自己的乡亲父老？但现在这个新传统似乎也正在褪色。有些医院目前是什么面貌呢？有些医生如今是什么精神状态呢？让人不得不怀疑监督缺乏力度，恐怕必须全社会都来关注，或许才能有解决问题的希望。 　　最近，《新闻晨报》报道了一则非常离谱的新闻。说的是广州市有位老伯，因为感冒咳嗽去某排名三甲的大医院看病，医生简单检查后就建议他住院。这位老伯大概还拿得出点钱，就交了五千元押金住了进去。三天以后，医院要求病人做CT检查与支气管扩张切除手术。老伯觉得，很普通的小病竟然要这样折腾，实在过分，于是就要求出院，结账时总共花去4433元。这样的高额收费，病人当然心有疑惑，仔细看了医院清单，才发现这张清单完全是骗人的把戏。 　　先不说第一天的七项化验就用了852元应该不应该，只说其中的一项大小便化验，明明是住院三天以后才进行的，却被列在清单的头一天上，其次是这位老伯从来没有吸过中心管道的氧气，但清单上却有这项费用，最最离奇的是，有一天竟然出现用了45支抗生素的记录。而据专家说，如果一个人在一天里接受这样大剂量的抗生素，是会一命呜呼的。这样的一张清单还有点诚信成分吗？医生这样做医院这样做，已经将自己等同于一般惟利是图的商人了。 　　医生在中国历来地位很高，所谓不为名宦就为名医，一直是许多人的理想。在国外，医生的地位也一样高尚而且神圣。没有人会将医生与商人等同起来。中国人传统上为什么要贱商，主要是伦理道德上来看的，因为商人为了追求最大利益，道德上有时就不得不有所亏欠。对利益的最大限度追求有时让人不择手段，甚至六亲不认。即使在欧洲，中世纪以前商人的地位也是不高的，《威尼斯商人》就是对见利忘义的商人的嘲讽。 　　商人与商业地位的提高，是直到基督教新教出现以后才解决的，从此合理赚钱也变成不是不高尚的事业了。在中国，则是另一个概念使商人有了一些体面，那就是儒商的提法。不惟利是图而且读了点书的商人，就有人看得起他们，称之为儒商了。至于为了谋利而坑人害群的商人，有一个不好听的名字叫奸商，但却从来没有奸医的称呼，这就是说医生一直被视为一个特殊的职业，这个职业决定了人的高尚品质，他的脑子里首先想到的就是治病救人，而不是救了人以后有多少进账。 　　社会发展了，人的思想观念也变化了，商人成为社会上不可或缺的一个重要职业，经商成为社会进步的必要行为，但不管如何，逐利与救人依然有性质的不同。因此，医院与医生都应该自重自律。医院不是商业机构，医生不是商人，如果将医院变成商业机构，那就失去我们文化的优良传统了；如果把自己等同于一个见利就贪的医商，那就失去做医生的人格了。 　　作者：复旦大学教授、博导

奇文共欣赏，呵呵，这大概是我读到过的评论医疗体制的文章中最有趣的一篇。

这位学历史的周教授知道中国传统上医生的道德评价很高，但他似乎忘记了中国传统上几乎每一个医生都是“医商”-----通过自己的劳务来换取收入，没有‘科研经费’可以获取，也没有‘国务院津贴’好拿到。没有任何人要求医生承担‘社会责任’，也没有任何机构对医生进行管制或者补贴。

在这样的情形下，医生却表现出很高的道德水准，反倒我们强调‘救死扶伤’的今天，在卫生管制比比皆是的今天，到出现了普遍道德危机，那么依这位周教授之见，莫非是今天的中国，我们特地来挑了一些道德水准特别低下的人来做医生？

very helpful to me. thanks.

张三李四的"非经济学"看法,迫使我回到问题的出发点那里。其实经济学的解释力量和说服力量，植根于下列两事实：（1）它以逻辑自洽性（即满足同一律和矛盾律的陈述句的集合）为“理性”的定义，（2）它坚持一切假设必须接受经验的否证，从而它依赖于常识。

张三李四，在上述意义下，是一位好的经济学家。

我讨论医疗服务经济问题的出发点是我的一种感觉：与其他商品相比，教育服务和医疗服务具有“特殊性”。这感觉不仅在中国社会，而且在西方社会，是我们消费者通有的感觉。故而，我不能轻易怀疑这感觉的真实性。所以，我还是先考察这一感觉的根据吧，并且仅考察我对医疗服务的特殊性的感觉：

我考察的结果是：上述感觉有两个来源，其一，每次我需要医疗服务时，我意识到我的生命对我是多么宝贵，其价值超过了我可以消费的其他全部消费品的总和，所以，我特别重视医疗服务的质量，而不仅仅是它的数量。其二，每次我和我的医生谈话，我总意识到他在使用大量术语，似乎不是故意要为难我。这情形在西方诊所里多见，而在中国医院里，至少对我而言，不那么常见。或许，西方医生习惯于节约他们的时间吧。总之，我遇到很少几位西方医生，愿意指着一个模型来为我解释那些术语。

以上两来源的第二来源，其实就是信息不对称性。可是，信息不对称性处处皆有，为何只对“医生－患者”特殊呢？我觉得，或许存在一些阈值，当信息不对称性超过了阈值时，就会引发特殊的感觉。

以上两来源的第一来源，与生命的特殊性密切相关。

如果以上两大来源都是“平凡的”，那么，我将改换到张三李四的立场，认为医疗服务没有特殊性。可是，我的感觉无法被我否证，所以，我还是要坚持我的立场。

生命对我们每一个人，不论收入多么低，是特殊的。

假设一个人对他的生命的效用的预期随他的收入增长可以划分为马斯洛的四阶段需求：基本安全、个人发展、社会地位、自我实现。

那么，当生命的基本安全受到威胁时，不论他位于哪一收入层级，他都会优先求得对这一威胁的缓解。目前，中国的食品安全问题对全体中国人而言，就属于这种威胁。所以，在中国生活特别贵，因为不得不支付数倍价格购买由西方人提供的大概可靠一些的餐饮和日用品。并且，我和我的一些朋友们，我们从不去医院，从不接受体检。如果医院检验报告上写着“XXXXXX”，你信还是不信？“柠檬原则”告诉我，中国的医疗服务市场的柠檬比例太高，以致我宁愿不进入这一市场。好在北京有美国医院，例如“和睦家”。我去那里就诊，自费，对，我宁愿自费，也不去享受公费医疗。后者没有意义，极端而言，不妨称为“公费信息混淆”。

从生命特殊论出发，仿照门格尔的价值理论（《国民经济学原理》）建构从基本安全层级逐渐向上延伸的诸消费品层级。第一级商品的消费量的边际改变，可以直接引起个人感觉中的“重要性”的评估，也就是说，可以直接评估它们的边际效用。其余层级上的商品的消费量的边际改变，通过所谓“imputation method”投射到第一层级，只要反复发生，总可以评估其边际效用，假设对一个人的世界而言，技术结构、偏好结构、资源禀赋结构保持不变。

待续，我要进早餐。

[此贴子已经被作者于2006-1-11 8:06:45编辑过]