[转型NIE19]天价医疗费：请大家利用新制度经济学分析

在门格尔的价值层级中，生命属于基本需求的层级，或许就在第一级里，如同粮食、水、空气、衣服等等那样，它的效用是我们可以直接感知的。更高层级上的商品，例如，天然气和建筑学，如果不以此为专业，那么它们的效用或许要经过若干层级才投射到第一层级，这样，更高层级的商品在消费者个人感受中的边际效用，由于经过多次投射而变得越来越间接，关于它们对我们个人可能具有的边际效用的信息，与专家相比，也变得越来越间接。这种渐行渐远的特征，今天被称为“信息不对称性”，门格尔1881年发表那部著作，当然不晓得有这一名称。

医疗服务的特殊性在于：一方面，它属于第一层级的消费品，另一方面，我们关于它可能具有的边际效用的信息，与专家相比，极端不对称。

以上看法，是要从张三李四的意见那里，返回问题的出发点，即“感觉”，再建构相关的价值理论，论证“感觉”的合理性。

待续。

说医疗服务属于第一层级，我需要张三李四或其他专家的评论。有些医疗服务显然是属于第一级的，如果我们消费这类服务的同时，可以感觉到身体健康状况因此而发生的改变。这在法律学里称为“直接因果”。可是，有些医疗服务的效果，甚至多数医疗服务的效果，不是直接可感受的。例如，一位中医为一位癌症患者治疗，若不下猛药，则效果未必显著到患者能直接感受的程度，若下猛药，或许患者身体无法承受。这在西方似乎是通例，医生不喜欢大剂量开药，他们更喜欢不开药，所以，最终能治病的，或许只是心理调节和免疫调节吧。总之，这一类医疗服务的效果未必能够直接感觉到，也因此引发了许多医患纠纷。西医好一些，他们喜欢外科手术，这就使“治愈率”指标变得更可观测了。市场根据治愈率为医疗服务定价，基本上，不错。

[此贴子已经被作者于2006-1-11 9:32:32编辑过]

以下是引用dingding2005在2006-1-11 8:58:43的发言：

在门格尔的价值层级中，生命属于基本需求的层级，或许就在第一级里，如同粮食、水、空气、衣服等等那样，它的效用是我们可以直接感知的。更高层级上的商品，例如，天然气和建筑学，如果不以此为专业，那么它们的效用或许要经过若干层级才投射到第一层级，这样，更高层级的商品在消费者个人感受中的边际效用，由于经过多次投射而变得越来越间接，关于它们对我们个人可能具有的边际效用的信息，与专家相比，也变得越来越间接。这种渐行渐远的特征，今天被称为“信息不对称性”，门格尔1881年发表那部著作，当然不晓得有这一名称。

可以如此理解信息不对称？新鲜！

奖励金钱100。

我很感谢dingding先生的坦率和真诚，讨论到了这个层面，很可能又已经是“方法”的问题了。而就我个人的偏好而言，在盎格鲁-萨克逊方法与日耳曼方法之间（请原谅我使用这一杜撰的名词），我通常会选择前者。

比方讲：马克思的经济理论我不喜欢。这倒不是因为马克思的逻辑不严密，思想不深刻。而是因为它的全部理论结论基于一个无法实证的变量，价值。那玩意儿究竟是怎么“凝结”的，恐怕只有上帝才知道。最不能让人容忍的是，马克思还允许“价值”的各种变化形式存在（例如生产价格）。这样一来就连间接验证的路也被堵死了。这样的理论无所不能“解释”，也可能表达了深刻的含义。但在我看来，却不是一个好的理论，就像中国传统的“阴阳五行”学说。

可能大多数人的偏好与我类似，所以，无论是古典经济学的劳动价值论，还是奥地利那里的效用价值论，最终都被马歇尔那里的“价格”所取代，而后者是一个可以实证的变量。

因此，我想说的第一句话是：尽管每个人都可以按照自己的感受来建构“价值”，但这种基于建构的“价值”说服不了我，哪怕这种建构是基于普遍的感受（待续）

如果我们暂且撇开“感受”来观察经验事实，我们会发现：健康可能并不是很低层次的需求。小说《白鹿原》中一位农民哲人不容置辩地宣布：“看病？那是地主老财的事”，尽管这是小说家言，而我到相信其在一定条件下的真实性。因为几乎所有的实证都支持，健康的收入价格弹性很高，從而是一种“奢侈品”。而我所有的医生同事都不否认这样一个事实：富人比穷人有更高的健康支付意愿，救治家里“要紧人”或者儿童比救治老人会更舍得花钱，而不管他们在口头上是怎么宣示的。翻译成经济学语言，那就是：健康的价格取决于健康的机会成本。

当然，我不会否定您在39楼的两个感受的真实性和普适性。但是：第一，健康有很高的价值或者相对价格，第二，健康市场上存在信息不对称，这两点本身并不足以支撑“政府干预”有助于效率这样一个结论。因为第一点，再高价格的物品，并不能排斥这个物品可以是私人品；而第二点，自从亚当斯密以来的每一个经济学家都不否定分工促进了效率，而由分工所带来得信息不对称及相关的激励关系普遍存在，怎么独独到了医生这里，这种因分工而造成的信息不对称就成了“无效率了”？我想，经济学家的感受并不能成为逻辑前后不一致的理由，不管这种信息不对称的主观感受有多么强烈，我们都需要拿出新的证据来证明这种“无效率”。

我不否认医生有“忽悠”病人的信息优势，我也不否认这种这种“忽悠”一旦发生后果会很严重。但是，又根据经验事实，在医生人力私有的条件下，医疗服务在普遍下并没有成为“柠檬市场”（有病人了，待续）

your are a real doctor!

张三李四，两次误解我：信息不对称性当然普遍存在，经济学家，如Alchian，半世纪前已经讨论过这类问题的合理性，社会学家，例如涂尔干，早于艾智仁之前又半个世纪，指出过劳动分工的好处及由此而来的危险。这一危险的经济学概括，Alchian and Woodword，1988，JEL，称为“hold-up”problem. 我们今天所谓“信息不对称性”的种种问题，源于这一“敲竹杠问题”。让我先描述局外人和局内人的立场差别，对经济学以外的专业知识分子来说，我认为你的立场是正确的，那就是相信“市场”——这一信仰可以概括为“市场可以自行解决它自己的问题”。可是，对经济学家来说，在市场局内，经济学专业的功能之一在于寻求市场解决自己问题的途径，这一功能的认识论前提是：不能轻易相信市场！如果你浏览成熟市场社会里的优秀的经济学家们的作品，最典型的，如Paul Milgrom的“市场设计”公司主页，你不难注意到并赞同我的这一立场划分。因为，如果市场局内的人们也都“听天由命”，市场，人类社会最重要的一种制度，如何演进呢？我不同于哈耶克，因为我是他的晚辈，他的理论和立场，对我而言已经是古典的了。凡“古典”都可以被超越，否则何来古典？

所以，作为经济学专业知识分子，我们的使命感就是寻求市场改善的途径。这一使命的古典形式，是所谓“帕累托改善”。它的现代形式，我称之为“公共选择理论”。这没有什么了不起，只是从局外看，现代经济学家似乎不同于哈耶克和米塞斯，前者似乎太喜欢干预市场。上述立场划分非常重要，因为它回答了布坎南对哈耶克的批评（参阅《the limits to freedom》某章某脚注）。布坎南是活着的经济学家，他自己在参与市场改善，他批评哈耶克“盲目崇拜传统”。史密斯是市场改善主义者，他提出的“双向拍卖”方式，今天被纽约股票市场普遍采纳。从局外看，以上种种都不重要，重要的是市场效率有所改善。但这改善正是我们经济学家，作为市场体制的医生，治病救人的结果。

如果我文字变得严厉起来，无非是着急而已。

[此贴子已经被作者于2006-1-12 7:10:58编辑过]

张三李四认为：“只要价格弹性不等于零，价格机制就有效。”这是一种逻辑学看法，却不是经济学看法。经济学家必须考虑价格机制有效的程度问题。例如，过去十年国内经济学家讨论的一个问题是：国有银行主导下的金融行为是否对货币政策缺乏弹性？周小川在2006年《财经》年会的发言对此有一极好的总结。按照他在那里举出的三个例子，我改变了我的看法。他提供的事实让我开始相信：既便是国有银行主导的经济，其金融行为也可以对利率杠杆有反应，甚至有足够灵敏的反应。虽然，我们都承认，这一反应的灵敏度不如西方市场经济的金融行为那样高。这就是经济学家对有效的程度判断，非常关键的判断。这也类似医生治病，需要对药物的有效程度加以判断。否则，何来专业知识呢？

医疗和教育，由于某些尚未完全澄清的理由，是特殊的，因为价格机制的有效性在这里遇到了相当普遍的怀疑。这种怀疑的普遍性，它的测度可以用教科书经济学来衡量。传统很重要，学术传统很重要。如果多数专家怀疑某一价格机制的有效性，那么，我不会轻易怀疑多数人怀疑的正确性。当然，这里适用与“古典”概念一样的态度，惟其成为多数人的立场，这立场才可以被怀疑（超越）。类似地，我们在法律学文献里看到的情形，波斯纳并不是主流，虽然他喜欢经济学。因为，主流必须是传统的。

所以，我仍坚持要澄清我个人对医疗和教育的“特殊性”的感觉的理由。这理由实在不应忽视。

[此贴子已经被作者于2006-1-12 8:02:52编辑过]

回答版主：是呀，否则，博弈论学家谈论的“信息集”，真实含义在哪里呢？在展开型博弈的树图的某一“随机”节点处，患者的信息集不是单点集，同时，他的医生的信息集是单点集或至少比患者的信息集有更细致的拓扑结构。但是为什么会有“随机”节点呢？如果我们在某一节点处的行为集只是一些诸如衣食住行之类的日常生活行为，那么，前博弈阶段积累的生活知识足够让我们有正确的信念体系，从而我们在这一节点的信息集可以认为是单点集合——即如同专家那样的信息结构。说白了，我们假设每一个人都是他自己日常生活的专家。或者，艾智仁的例子：货币之功能在于降低价值甄别行为的信息不对称性，取代了钻石和珠宝专家的经验。类推，距离我们日常生活越远的事物，通常就会包含更大的不确定性。贝克尔：我们越是花费时间思考未来，我们关于未来生活的预期也就越接近正确。

[此贴子已经被作者于2006-1-12 7:54:26编辑过]

坦率说，我很失望。再说几句，作为我在这个贴子的了结吧。如果我在这里措辞比较严厉，那也是因为我的担忧，我担心我们今天经济学家因“理性的自负”导致对健康市场的不恰当干预，尽管您对医疗那篇文章是我看到过的文章中比较偏向市场的。当然，您可以不同意哈耶克或者别的任何人，而我想我也可以不同意您或者别的任何人。虽然我是经济学的外行，但在“理性”上，任何两个人都是平等的。

我并不准备从我现有的立场上退让半步：即，基于分工的信息不对称在要素可调整的长期不仅没有损害到效率，并且某种意义上反倒是效率的来源。事实上，我想我已经完成了在引入分工和信息成本的框架下对这一命题的数学证明。我应当感谢伟大的杨小凯先生对我的启发。我在很大程度上借助了他的框架。您谈到了信息不对称的感觉来源，但是我没有看到您对上述命题的有力反驳。如果信息不对称本身没有影响到效率，那么它怎么被感受的又有什么相干？

当然，在伦理和公平层面，这是另一个问题

您谈到了Alchian和“hold-up”problem.，但这很明显是一个短期分析，很明显不是充分竞争下（不等同于新古典的完全竞争）的结论，同样很明显的是：在这一范式下，如果有谁被“hold-up”，那也只能是医生。因为在这里只有医生的前期人力资本投资是沉没成本。但若是全社会，也包括经济学家在内，认为可以据此可以来通过管制的方式形成对医生的“勒索”，最后受损的只能是全社会。因为在长期，要素是可以调整的。

决定价格机制是否有效的唯一因素是交易费用（也包括界定产权的费用），不是什么价格弹性，不是什么“信息不对称”，也不是多高的“价值”，更不会是价格弹性，“信息不对称”抑或“价值”的“程度判断”。而在界定私人产权方面，医疗服务到有着其他物品所不具备的天然优势：医生人力资本是天然私有的，病人的健康也是天然私有的（传染病除外），病人的感觉与医生的治疗之间的关系通常比其他任何物品都直接，尽管还不是因果关系。

您谈到了经济学家们对市场的看法，而我必须提醒您注意如下事实：市场的好处并不是经济学家“证明出来”的，不是经济学家“寻求出来”的。更不是经济学家“设计出来”的，而是实践所证明的。市场机制的完善也不是靠任何人的“设计”，而是靠不断演进的博弈均衡。也许有很多经济学家出过好主意，但能够稳定存续下来的好主意更应该被看作是市场的自稳定功能。因为与此同时，也有不少经济学家出过不少馊主意；更与此同时，更多的存续下来的好主意不是经济学家出的。

没有斯密，“看不见的手”照样起作用；没有凯恩斯，对大萧条的干预也几乎是历史的必然。经济学家也许可以为我们解释为什么在斯时斯地发生了这样的事情，但他们从来不会是社会前进的指明灯和人类的导师。就以此作为结语吧

[此贴子已经被作者于2006-1-12 13:57:37编辑过]