[转型NIE19]天价医疗费：请大家利用新制度经济学分析

以下是引用dingding2005在2006-1-12 7:40:10的发言： 回答版主：是呀，否则，博弈论学家谈论的“信息集”，真实含义在哪里呢？在展开型博弈的树图的某一“随机”节点处，患者的信息集不是单点集，同时，他的医生的信息集是单点集或至少比患者的信息集有更细致的拓扑结构。但是为什么会有“随机”节点呢？如果我们在某一节点处的行为集只是一些诸如衣食住行之类的日常生活行为，那么，前博弈阶段积累的生活知识足够让我们有正确的信念体系，从而我们在这一节点的信息集可以认为是单点集合——即如同专家那样的信息结构。说白了，我们假设每一个人都是他自己日常生活的专家。或者，艾智仁的例子：货币之功能在于降低价值甄别行为的信息不对称性，取代了钻石和珠宝专家的经验。类推，距离我们日常生活越远的事物，通常就会包含更大的不确定性。贝克尔：我们越是花费时间思考未来，我们关于未来生活的预期也就越接近正确。

患者的保留价格从来就是根据“疗效”来判断的，他们通常不关心，也不必关心医生根据医学专业知识进行的逻辑推演和方案决定。就像我知道某个馆子的菜好吃，但不必去了解厨子是怎么做菜的；我会欣赏某一品牌服饰的款式，而不会去考虑设计师的灵感从何而来；我驾驶某一牌子的轿车，觉得性能不错，但我从来不关心它的零件是怎么打造的。这些例子够不够“日常”？

现实生活已经太复杂，如果理论比显示还要复杂，那就几乎不会有什么结论了。

而在现实生活中，人们通过一些很“家常”的，通过口耳相传的信号判断医生的医术和医德，而不是通过把相关的医学知识再学习一遍。您为什么宁愿放弃公费去看洋大夫？这当然不会是因为您在洋大夫那里信息会更加“对称”一点，而是因为您相信，在人力资本产权清楚界定和竞争的前提下，他们没有任何理由会通过忽悠病人来砸自己牌子，如果我们暂且撇开医术不谈的话。

[此贴子已经被作者于2006-1-12 14:29:17编辑过]

of course, but, why you want to explain this to me?

关键在于，对学院派经济学家来说，“市场”是一套逻辑，它首先不是一种现实。所以，我们必须先说服自己相信市场逻辑，然后，试图寻找接近这套逻辑的现实世界，例如对萨缪尔森来说，是国际贸易。最后，如果我们被迫要提出什么政策建议，并且我们的政策建议即将运用到一些不那么经典地接近符合市场逻辑的现实环境里，我们就会焦虑，这是学术焦虑，因为不能很肯定地说服自己呀。希望张三李四理解我的焦虑。在相信市场方面，你或许很少阅读我的文章，我写过很多以“相信市场”为主题的文章。但逻辑毕竟是逻辑，需要认真对待。惟其如此，我们才要建构复杂或抽象的数学模型。为了偏离那些古典地被认为接近市场逻辑的现实环境——即，借用Roger Myerson（1991）的语言，如果把全体使得市场逻辑成立的现实环境的集合记做A，类似地，把全体使得计划逻辑成立的现实环境的集合记做B，那么，我们目前的焦虑来源于中国目前的现实环境既不在A内也不在B内。此处，A和B可以扩展为按照某种学术共同体认同的近似程度使相应逻辑成立的现实环境的集合。

以下是引用dingding2005在2006-1-13 5:38:11的发言： 关键在于，对学院派经济学家来说，“市场”是一套逻辑，它首先不是一种现实。所以，我们必须先说服自己相信市场逻辑，然后，试图寻找接近这套逻辑的现实世界，例如对萨缪尔森来说，是国际贸易。最后，如果我们被迫要提出什么政策建议，并且我们的政策建议即将运用到一些不那么经典地接近符合市场逻辑的现实环境里，我们就会焦虑，这是学术焦虑，因为不能很肯定地说服自己呀。

我在给学生上课时，提到过“让现实结合理论”，这是一种研究方式。虽然容易引起误解，但是是很多经济学家所使用的。

我也曾感到焦虑的是，由于我们对于真实的世界并非十分了解，我们所捍卫的一些“真理”会不会就是“谬误”？我们会不会基于学者的“自尊”去继续捍卫明知的“谬误”？

这说得有点离题了，只是“牢骚”而已。

[此贴子已经被作者于2006-1-13 9:49:55编辑过]

以下是引用dingding2005在2006-1-13 5:38:11的发言： 关键在于，对学院派经济学家来说，“市场”是一套逻辑，它首先不是一种现实。所以，我们必须先说服自己相信市场逻辑，然后，试图寻找接近这套逻辑的现实世界，例如对萨缪尔森来说，是国际贸易。最后，如果我们被迫要提出什么政策建议，并且我们的政策建议即将运用到一些不那么经典地接近符合市场逻辑的现实环境里，我们就会焦虑，这是学术焦虑，因为不能很肯定地说服自己呀。希望张三李四理解我的焦虑。在相信市场方面，你或许很少阅读我的文章，我写过很多以“相信市场”为主题的文章。但逻辑毕竟是逻辑，需要认真对待。惟其如此，我们才要建构复杂或抽象的数学模型。为了偏离那些古典地被认为接近市场逻辑的现实环境——即，借用Roger Myerson（1991）的语言，如果把全体使得市场逻辑成立的现实环境的集合记做A，类似地，把全体使得计划逻辑成立的现实环境的集合记做B，那么，我们目前的焦虑来源于中国目前的现实环境既不在A内也不在B内。此处，A和B可以扩展为按照某种学术共同体认同的近似程度使相应逻辑成立的现实环境的集合。

谢谢先生的澄清，我想我清楚您对“市场”的一贯基本立场。而我需要澄清的是：我对市场的理解，作为一种现实的制度，它基于分工和交易，它本身就是一个既定制度成本条件下的均衡结果。它是目前（以及可预见将来）的技术和信息条件约束下的稳态均衡，从而适用于除极少数物品之外的交易和配置。尽管它尚处于不断的试错和微调中逐步演进，但在我看来，那多半是约束条件演化的结果（比方说信息技术的改进）。

从而我坚持这样一点：“长期”地来看，制度的演进，也包括市场制度的不断改进，有其内在规律，受制于某些成本变量，非经济学家所能左右。在“短期”，经济学家的“政策主张”充其量是一些可供“试错”的方案。换句话说，经济学家不可能“建构”出比均衡下的制度更有效率的体制，经济学家也不可能在复杂的环境，分散的信息分布，多元化的决策下先验地计算出什么是稳定的制度均衡。

具体到医疗体制，经济学家或者政府的干预并没有，也不会比市场更有效率。如果我们把那种自发形成的稳定的交易状态称之为“市场”的话。

这里不能不牵涉到一个关键问题，什么是“有效率”？一般地，我反对主流经济学家把“黑板上的市场”和“现实中的市场”两分，拿现实的市场同“黑板上的市场”比较，来判断其效率并给出政策主张的做法。虽然我不反对新古典假定下一般均衡的存在性和效率性是成立的，因为那有数学为证，但是我反对拿子虚乌有的假定条件下的“市场逻辑”来论证现实约束条件下真正的“市场逻辑”无效率，这是不符合逻辑并且武断的。

一种约束条件下均衡结果的“有效率”并不能论证另一种约束条件下均衡结果的“无效率”。是否有效率，不是把真实状态和您所谓的理想状态下的“市场逻辑”作比较，而是要看：在既定的客观约束下，均衡结果是否还存在帕雷托改善的余地。

我不同意有独立于现实的，形而上的“市场逻辑”，尽管因为一些数学上的难题，有时候一些抽象而不现实的假定还是必要的。

我从来没有无前提地脱离约束条件来谈“市场”的好处，相反，我曾经不止一次在这个版面上论证过在某些特定的信息条件下某些明显不“市场”的制度的效率性，比方像“白员”“漕运”。但是我无前提地反对经济学家有通过“政策主张”改进市场物品效率的可能性。

[此贴子已经被作者于2006-1-13 17:06:23编辑过]

good comments, thanks, and to Nie too.

逻辑与现实之间的关系，此处不赘述。凡逻辑学家，凡知识论家，都因不能回避而提供过解释，可参阅他们的著作。

市场是一套逻辑，当然是对学院派经济学而言。例如，俱乐部物品的经济学权衡的基本逻辑是：一方面，俱乐部物品的产权排他性可以内置个体行为的外部效应，另一方面，俱乐部物品的分享的非竞争性意味着当私人独占地消费俱乐部物品时会有效率损失。医生很贵——如果市场价格不被扭曲的话，故独占地消费一位医生，有时候不如与其他人分享这位医生。但这问题类似洗衣机问题，富裕到一定程度，可以不分享洗衣机。所以，物品在多大程度上是俱乐部物品，首先依赖于俱乐部的潜在成员们的偏好结构。

以上是方法论个人主义的论述。以此为基础，社会政策还需要有一套公共选择理论的论述。后者关于政治经济学与制度选择的基本逻辑是：一方面，由一系列“不可能性定理”刻画了社会选择算子在“理性”、“正义”、“自由”等维度上的可能性边界，另一方面，大众的偏好结构依赖于大众在公共政策上的对话的有效性以及制度能够提供的公共空间的性质。因此，公共选择理论在本质上必须是演化理论，与制度理论一样。可是既有的分析工具难以提供对演化过程的逻辑刻画。只在这一意义上，我赞同你的批评。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 5:57:15编辑过]

谢谢先生的意见。

我想我没有说“逻辑”可以就是现实，而是说与阿罗－德布鲁世界相比，就医疗市场而言，可以有更现实一点的‘逻辑’；我不相信一种忽略了主要因素的逻辑，可以正确地刻画现实。

一般的，自从“新古典综合”之后，经济学家们主张政府伸的手比他们的自由主义前辈们要长一些；他们通常会拿现实的情形与阿罗－德布鲁世界比较，然后断定存在“偏离”从而需要“干预”。但是事实上，很多“偏离”仅仅是因为存在阿罗－德布鲁世界中假定不存在的交易费用（很多情形下是信息费用），而同样在很多情形下，这里的交易费用是不可避免的。在这种情形下，其实并不存在比‘偏离’在效率上更好的状态。

我认为医疗市场的‘信息不对称’属于这种情况。

有相当部分的微观层面的“市场失灵”有时候不过是“经济学家失灵”。这个责任应当由萨缪尔森来负。与此同时，他所分析的“非竞争性”以及“自然垄断”在逻辑上也是问题百出。事实上，我认为“非竞争”与需要政府干预与否干系不大。“排他”主要是一个成本概念，很多时候可以与您意义上的“独占”无关。可以排他但非竞争的俱乐部物品，市场提供可以保证效率，也可以保证“分享”通过市场机制完成。如果我们假定排他的交易成本不存在的话。

比方讲，电影院，再比方讲，理发师。

我不泛泛反对对健康市场的干预，我反对经济学家以“效率”的理由支持干预。如果以“一般感受”作为理由，那么应当通过一定的公共选择程序来决定干预的力度和方式。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 16:40:21编辑过]

关于医生收入的整体市场化，我赞成。但是我不相信可以有脱离医疗机构市场化的“医生收入的整体市场化”。去年郎先生说国有企业产权不重要，把“信托责任“做好就行，我也不信。因为不相信在产权虚置的情形下，居然会有一个称得上“经理人市场”的东西。恰当的激励是内生的，在这里，产权和竞争缺一不可。

同样，如果医疗机构不市场化，也不会有对医生的恰当激励

精彩如斯，谢谢dingding2005和张三兄。我最近已经进入闭关状态，就不瞎参与了，哈。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 16:55:01编辑过]

医院不是制度的功能单位，所以我在叙述时把它按照功能分解为四个中心，我说过，这也是西方研究医疗体制的视角。只要四个中心的产权都已经私有了，为何还会有医院的非私有产权？如果所有权能够被功能分解为“使用权”、“收入权”和“转让权”，张五常说，为何还需要有“所有权”？这是同一道理。

张三李四，你批评“阿罗－德布鲁”模型，根据的是交易费用大于零，这当然正确。今天，那一模型的意义已经改变，不再依赖于交易费用是否为零，而是依赖于模型使用者对充满着世界的或然性的解释究竟是主观概率的还是客观概率的（参阅梅尔森1991中译本前两章）。今天，研究制度的学者几乎都假设交易费用大于零，否则，制度就是无关紧要的了。注意，既便交易费用等于零，当讨价还价的利益主体的数目大于2时，科斯定理也可以失效（参阅缪勒《公共选择II》中译本的前若干章）。这说明科斯定理的意义已经被公共选择理论超越了。

市场失灵和政府失灵都存在，这是逻辑结论，不是现实判断。对于逻辑结论，例如斯蒂格里兹的“次优定理”，只有逻辑模型正确与否的问题。对于现实结论，只有在特定的道德情感、政治直觉、经济处境中的个人，才有兴趣从而往往能正确作出判断。例如，我对中国目前社会发展阶段的现实判断是，如已经昭彰了的：政府失灵是比市场市场失灵更危险的一种制度失灵。

至于为什么在思想史上，现在的经济学家主张政府干预的范围比他们的自由主义前辈更广泛，我讲授思想史时也有所论述。可能需要把每一学派和每一作者放置在三维空间的一张曲面上考察，才有比较合理的解释。简单而言，每一作者，我们总可以从他的“个体生命”、“学术传统”、“社会历史情境”三方面来理解他对特定经济学问题的特定看法。

我觉得“外行”（包括郎和丁最近的言论，也包括邹的不可认真对待的言论）对中国经济学家之整体性的判断，除反映出中国社会对西方经济学是否适用于中国现状的怀疑之外，不应严肃对待。在这一点上，张维迎无疑是正确的：从未有过健康社会是媒体跟在大众情绪后面跑并且精英跟在大众媒体后面跑的。

如我在评论郎和张的立场时表达过的，中国社会目前的状况，颇近于美国社会十九世纪末叶的状况。那时的社会心理也颇相近，于是有JPE第一任主编的那番感慨：年轻人以同情弱势群体为良知与高尚的标记，学者则倾向于放弃冷静的学术研究，以情感取代理智。

在关于医疗体制改革的讨论中，显然，张三李四是主张“市场导向”的，如果不是“市场主义”的话。我则明确地仅仅是“市场导向”的，并且明确地对“市场主义”持深切的怀疑。我以为，这是我们在对现实世界的个人判断方面的主要差异。对现实的判断，如前述，没有逻辑模型是否正确的问题，只有逻辑模型的相关性及其阐释是否贴切的问题。我们各自，或许对各自的特定处境都有超越他人的深切感受，从而在情感上强烈地认同某一制度，这是无可非议的，似乎也无法论理。

你对萨缪尔森的批评，让我觉得你似乎还没有机会读1998年我对他的访谈的录音整理稿。是否收入高小勇和我2005年主编的《诺贝尔采访录》了呢？在那篇报道里，我解释了他的“民主党”情结，并且在一开始，他也解释了他为何持有他一贯的政治立场。事实上，我在1998年的采访中，报道过另一位诺贝尔经济学家西蒙对市场派经济学家的一贯的长达半世纪的批判。