发布时间：2014-10-19 来源：人大经济论坛

关键词： 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)治疗的关键是尽早开放梗死相关动脉(Infarction related artery, IRA)，挽救濒死心肌，防止AMI并发症的发生，这对改善患者预后、保护左心室功能至关重要。在开展IRA再灌注治疗前，AMI患者住院死亡率为12%～14%，静脉溶栓使其降至6%～7%，介入治疗又使之降至3%～4%。但溶栓治疗受到诸多限制，仅1/3的患者适合并接受了溶栓治疗，并且无论接受何种溶栓药物治疗，其90分钟血管通畅率最多达到85%，TIMI 3级血流发生率至多为50%-55%。溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约有15%～30%的心肌缺血复发率，且有0.3%～1%发生颅内出血。 1983年Hartzler首次报道了对AMI患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)。直接PCI前急诊冠状动脉造影有助于早期明确冠状动脉的解剖与病变情况，从而有利于采取个体化治疗。大量临床随机试验结果均显示，直接PCI与溶栓治疗相比，可有效地长期保持IRA通畅，降低包括死亡在内的近期和远期主要临床事件。 AMI患者1般状态较差，容量不足，且需强化抗凝、抗血小板治疗，使经股动脉行急诊PCI后穿刺局部大出血、皮下血肿、假性动脉瘤、动－静脉瘘、皮肤破溃感染及拔除鞘管时迷走神经反射等并发症发生的危险增加，而经桡动脉行急诊PCI使上述并发症发生的几率大大降低。 Campeau于1989年首次报道经桡动脉进行冠状动脉造影，1992年Keimeneij成功地经桡动脉进行了PCI。近年研究显示，由经验丰富的医生经桡动脉行急诊PCI的成功率和手术时间与经股动脉入路相同，但并发症发生率显著降低，显示了AMI经TRI的优越性。 1、AMI经TRI策略 冠状动脉造影和PCI自开展以来，最早均经股动脉入路。应运而生的导引导丝、球囊、支架等手术器械也适用于股动脉入路的选择，并且经股动脉入路可根据治疗需要选择更大鞘管和指引导管，方便操作。1旦病情需要很容易在同侧穿刺股静脉置入临时起搏导管，或穿刺对侧股动脉，行主动脉内气囊反搏(intra-aortic balloon pumping, IABP)。但经股动脉入路PCI有其局限性。对于肥胖、合并高血压、接受强化抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝(肝素、华法令)治疗的患者穿刺部位出血并发症明显增加(13.5%-33%)，同时延长卧床和住院时间，增加深静脉血栓形成风险，导致致死性肺动脉血栓栓塞的发生，此外，如发生腹膜后血肿需要外科手术干预。而发生这些并发症时又可能需要暂停抗血小板治疗，增加PCI术后急性、亚急性血栓形成风险，威胁患者生命。还有部分患者有严重的动脉阻塞(主动脉至股动脉)疾病和腹主动脉瘤，不能或不宜经股动脉入路行PCI。而桡动脉入路的优势在于：降低了穿刺部位出血和血管并发症；合并心力衰竭患者可端坐不受体位限制；术后早期即可下床活动，使患者感到更舒适，减少肺动脉栓塞风险。但桡动脉细小、导引导管支撑力差、术者对经股动脉PCI的操作更加熟练，这些是否会导致经桡动脉入路行急诊PCI的门槛－球囊扩张时间(door-to-balloon)延长，延误IRA开通呢？ “时间就是心肌，时间就是生命”。开通IRA越早，存活的心肌就越多，AMI患者的预后也就越好。尽可能缩短门槛－球囊扩张时间是AMI行急诊PCI的首要原则。ACC/AHA建议，直接PCI应该在有能力于入院后90±30 min内、由有经验的术者(个人年PTCA75例)、在有良好冠脉治疗基础(医院年PTCA200例，最好有CABG能力)的医院展开。该建议的主要目的也是为了保证IRA的开通速度。多项研究表明：经桡动脉入路行急诊PCI，不但减少了穿刺部位并发症和住院时间，而且手术时间、曝光时间、造影剂用量、导管器械应用及远期主要不良心血管事件发生率比经股动脉入路无增加。所以经桡动脉入路并不会延误IRA开通。 经桡动脉经桡动脉行急诊PCI应注意以下问题：①严格掌握适应症。应选择桡动脉搏动好，Allen试验阳性的患者；②对桡动脉触摸细小的患者，特别是女性患者，应谨慎选用；③准备桡动脉术区时，应同时消毒双侧股动脉术区，以便桡动脉穿刺或导管到位困难时尽快改为股动脉入路；④术中需应用临时起搏或IABP时，应选择股动脉入路；⑤经桡动脉途经PCI的绝对禁忌症：Allen试验异常、已知末梢动脉近段存在阻塞性病变、需要大鞘管(≥8F)、雷诺现象、Buerger病、桡动脉作为搭桥血管或透析用血管；⑥经桡动脉入路PCI对术者的操作熟练程度要求高，1定要由技术成熟的经桡动脉介入队伍进行急诊PCI，以免延误IRA开通时间。总之，无论经股动脉入路或经桡动脉入路，应把握的首要原则为尽量缩短开通IRA的时间，不能因为入路的选择而延误对心肌的抢救。 2、AMI经TRI的器械选择 因桡动脉较细，决定了经桡动脉行急诊冠状动脉造影和PCI时应选择直径较小的器械。 (1)冠状动脉造影时器械的选择：沈阳军区总医院多选择5F左右冠脉共用型导管，这样避免了更换左右冠脉导管时对动脉壁的刺激引起血管痉挛；也可选用JL3.5、JR3.5。引导导丝选择标准的0.035英寸J形导丝，而泥鳅导丝则在血管迂曲的病例中应用，前者优点在于不易进入小的动脉分支。 (2)PCI时器械的选择： ①指引导管的选择：经桡动脉PCI1般选择6F指引导管，Judkins、EBU、XB及BL等指引导管经右桡动脉行左冠脉操作时应选择较股动脉途径弯曲度小0.5cm的导管，Judkins入右冠脉则选择弯曲度大1cm的导管；经左桡动脉操作同经股动脉，但应更加轻柔，最好于指引导管内保留钢丝。根据冠状动脉开口位置、主动脉根部的宽度、冠状动脉病变难度和冠脉介入治疗的方法，还可选用Hockey stick、Geometric导管、多功能导管（MP）、Kimny、Long-tip、Barbeau、子母导管。Hockey stick于左、右冠均可应用；多功能导管对经双侧桡动脉行左右冠脉及移植静脉PCI均可应用，MP-A更适合开口向下的右冠，而MP-B更适合于水平或开口向上的右冠；Kimny为专门的经桡动脉指引导管；Long-tip为长头指引导管，专为右侧桡动脉设计，可从对侧主动脉壁获得支撑；Barbeau为改良的MP-A导管，为经右侧桡动脉行右冠和移植静脉操作的最佳选择。 ②AMI经TRI时其他器械的选择：目前对于远端保护装置和血栓抽吸装置在AMI治疗中的应用仍存在争议，未发现其应用对长期临床结果的改善，欧洲心脏病学会2005年的PCI指南仅将远端保护装置列为AMI患者处理的IIb类适应证。抗血小板药物GP IIb/IIIa受体拮抗剂已被证实能显著改善AMI患者冠状动脉血流和左室功能。早期因认为支架置入后容易产生支架内血栓而尽量避免置入支架。随着支架释放技术的提高和抗血小板治疗的进步，支架内血栓发生率已显著下降。AMI时既可直接置入支架，又可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性置入。研究表明，直接支架优于直接PTCA，增加手术成功率，降低靶血管重建率和死亡率。药物洗脱支架可降低再狭窄率，但未发现术后心血管不良事件与置入裸金属支架的差别。 总之，笔者认为，PCI入路的选择应根据术者的技术熟练程度和喜好来选择，同时，也要充分考虑病人的实际情况。如AMI的部位是下壁或/和右室及正后壁，或心电图提示左主干病变，则最好选择经股动脉入路。如AMI的部位是单纯前壁，则可考虑经桡动脉入路。不能将动脉入路的选择作为术者技术熟练程度的标志。