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　医改模式的新思维
　　作者： 廖明 中国经济体制改革研究会副秘书长
　　2007-03-13
　　经过多年的医改推动，我国的医疗保障体系仍面临覆盖面太窄，不同地区、不同体系的医疗保障不能相互转移的尴尬局面。医院管理体制还没有从计划经济的框架下走出来，政府卫生管理部门直接管理医疗机构，造成管办不分、政府职能混乱，医疗机构效率低下的局面。在医院改革过程中不是从体制上下手，而是推托财政责任，过多地强调自筹经费和创收，使大多数医院靠开药、检验高收费开工资发奖金，造成老百姓看不起病、住不起院的现象。
　　
　　
　　
　　卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%。 因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而方便且成本低廉的社区卫生服务机构很少有患者问津，还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。这是造成群众看病难、看病贵这些问题的另一个原因。
　　建议实行“三方付费、三网保险、三级就诊、三改并举，三方监督，管办分离，公民互补”的全面医改模式。
　　
　　“三方付费”
　　我国是社会主义国家，国家要保证人民的基本医疗。因此，国家应出资建立保证人民基本医疗的治疗机构。鉴于我国目前的经济发展状况，国家不可能全面负责人民的医疗费用，实行国家、单位、个人分摊的保险付费方式是可行的。随着我国税收总量的不断增长，国家对人民医疗保险的承担比例应随着有所增加，对弱势群体应给予医疗救助。
　　对弱势群体的救助可参考美国的经验。 由于美国绝大多数医疗保险业是向就业者倾斜的，所以那些老年、失业及贫困的人就很难或者无法享受到医疗保险。为此政府采取了两种辅助办法：一是对65岁以上的老人和残障者等提供最基本的医疗。符合此条件的人政府将负担大部分的看病医药费和全部的住院费。二是确定贫困家庭的收入线，低于这个线的家庭给予医疗资助补贴，政府约负担贫困者住院治疗80%的费用。但是如果超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。
　　
　　“三网保险”
　　 鉴于目前我国还不能形成统一的医疗保障系统，那就要建立一个覆盖面尽可能广的、互相能衔接转换的大保险系统。现在城镇实行职工医疗保险，农村普遍实行新型农村合作医疗制度，有了两张“保险网”。如果再加上城镇居民医疗保险，即建起三张“保险网”，就可以基本覆盖受保人群。另外，要尽早实现全国范围的统一城市医保体系，使得流动人员可以得到连续的医疗保障。还应开始研究农民工的医保问题。
　　对目前没有进入保障网的城市居民，可推广吉林的经验，建立“第三张网”。当然具体做法可因地制宜。吉林省从2007起开始实行城镇居民医疗保险。参保的范围包括：非从业城镇居民和学生儿童、灵活就业人员、经审核暂时没有能力参加职工医保的困难企业职工及部分进城务工人员等未纳入职工医保的城镇居民。具体做法包括：
　　缴纳医保费的标准：每人每年200元、150元、120元，市(州)一级统筹地区可在200元或150元中选择一个缴费标准，县(市)一级统筹可在150、120中选择。在校城镇中小学生每人每年缴费标准不超过50元。居民们按不同的三条缴费标准对应享受三个不同的最高支付(保险)限额。原则上的对应是：缴200元每年最高报销医疗费限额为4.5万元，缴150元的最高报销限额4万元，缴100元的最高报销限额3.5万元。
　　保险金的使用：1.按缴费标准的80%设立住院统筹基金，在定点医院的住院费用从此基金中报销；2.提取缴费标准的20%设立家庭账户，规定这部分钱只能是家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。
　　实行首诊制：规定城镇居民就医首诊必须在社区卫生医疗机构，并且家庭账户的资金必须用于支付在定点社区医疗机构的门诊费用。
　　分段保险模式：就是参保者在三种不同等级的医院看病(县区级、市级、省级)，有不同的报销比例。越在基层医院看病，报销比例就越高。如同样是参保者住院费用花了5000元，如果在县或社区医院，就可以报销50%，而在省级医院则只能报销30%。
　　
　　“三级就诊”
　　推广社区卫生服务，实行社区医院、区县医院和市级以上大医院分级就诊，充分发挥各级医疗资源的作用，让每个人都能就近看得上病、花少量的钱看得起病。在提供基本医疗保障的前提下，让百姓在各种档次的医疗上有多种选择。
　　目前北京试行的方案是实行两级医院制，即社区卫生机构和区域医疗中心，并不包括现在的二级医院。这就涉及二级医院的转型问题，是上、是下、还是转成专业医院？在推行过程中会面临目前二级医院人员结构、设备、场地、专业等因素的约束，难度很大。我认为基本保留目前的二级医院，作适当的调整，借鉴英国的三级医院转诊制比较适合我国目前的情况。
　　英国的三级医疗机构包括：社区医院为社区居民提供基本治疗和保健；城市内按区域设立全科医院，为区内居民提供诊疗服务和私人保健医生；城市综合性全科医院，规模大、水平高、服务好。患者有病先到社区医院或私人医生处就诊，社区医院治不了再逐级向上转诊治疗。如何保证社区医疗机构的患者资源问题，上述吉林经验也有可借鉴之处。
　　
　　“三改并举”
　　三改即医疗保障体制、医院管理体制和药品流通体制三项改革，力求造成“三改联动”的局面。这三个体制的改革是互相关联的，缺一不可，必须同时推进。医疗保障体制改革要做到最广大的人民看得起病，住得起院；医院管理体制改革要保证医院回归公益服务本位，提高医疗服务效率，改善医疗服务质量；药品流通体制改革要消除药品流通环节的腐败，最大程度地降低药品价格，使人们能吃得起药。
　　
　　“三方监督”
　　目前我国各级医疗卫生的监管部门太弱，人员太少。一个有几十家上百家医疗机构的城市，负责监管的就几个、十来个人。为了保证不断改善我们的医疗服务水平，提高服务质量，必须建立和充实各级政府的监管部门（包括医疗监督部门和药品监管部门）。政府要从过去的具体的、经营方面的管理转变为宏观的、政策上的管理，在进行全面改革的同时加大监管力度。在目前我国政府改革滞后的状况下，政府职能没有彻底转换，只依靠政府监管是不行的。除了政府监管以外，同时要加强社会监督（包括行业协会、保险公司、患者、消费者协会及其他社会民间监督机构）和舆论监督的作用。后两者的监督可能会更及时、更有效，也是对政府监管的督促和补充。
　　欧洲一些国家对医疗机构的监督办法值得我们借鉴。在被世界卫生组织赞为“医疗制度最完善国家”的法国，除了卫生行政机构监督医疗外，国家还聘请了3000多名精通医术的监督顾问，他们的任务就是巡查医生诊断、开方和实施的医疗方案，有权向医生提出质疑，有权访问患者，对医生和医疗机构的违法行为诉诸法律。此外，审计、社保、医生行会等许多机构也被赋予了监督权。
　　在国家廉洁程度排名全球前列的瑞典，该国社会发展局下设了一个名为“医疗纪律检查委员会”的公众投诉机构，委员会9名领导人员由政府人员、省或市的议会代表、社会知名人士组成，委员会的35名工作人员，多半为律师出身。英国从1972年便设立“卫生医疗行政监察专员”，这些监察专员由议会任免，负责接受公众对医院或卫生主管部门的投诉，这些监察专员有着广泛的调查权，他们起草的医疗事件调查报告直接向内阁大臣报送。
　　
　　“管办分离”
　　就是政府转变管理职能，把对医院的宏观管理和经营管理分开。下面是无锡市的经验：
　　无锡市在改革中将卫生局“一分为二”，从卫生局分出三分之一的编制，成立无锡市医院管理中心，实行“管办分离”。医院管理中心是个正处级的行政管理类事业单位，和卫生局同级别，互不隶属；初步设置六个职能部门：公共事务部、质量投诉部、医疗发展部、财务经营部、人力资源部、党群部。进入医院管理中心的单位初定为9家市属医院和1所学校，覆盖卫生系统95%的员工。医院管理中心经市政府授权，代表市政府来经营管理所属国有医院的资产和业务，在市政府的领导下接受卫生行政部门的行业管理。
　　实行“管办分离”后，疾病预防控制中心、卫生监督所、中心血站、急救中心等六家事业单位保留在市卫生局，卫生局的行政职能由“办医院”向“管医院”转变，工作重心向公共卫生、社区卫生、农村卫生等“大卫生”工作转移。卫生局代表政府对医院进行监管。卫生局负责宏观的卫生发展规划和医疗行业管理。
　　
　　“公民互补”
　　我们在大力发展公办医疗机构的同时，也要促进民办医疗机构的发展。特别是那些财政经费困难的地区，政府无力维持和发展，就应该发挥各种所有制的积极性，试行国有民营（包括租赁、托管经营等）、合营、股份制和转让出售等多种方式，以满足人民群众对发展医疗事业的需求。对各种形式的改革，不要动辄戴上私有化、市场化的帽子，要真正做一些具体调查，多给这些改革一些指导和帮助，只要能更好满足人们医疗健康需求的，我们都应给予支持。还可以适当引入国外投资者，建立中外合资合作的医疗机构，这样不但解决了投资不足的困难，而且可以引进国外先进的医疗技术、设备和管理经验。对于这些非公医疗机构国家要和公立机构在政策、税收、医保定点等方面一视同仁，形成公办和民办机构互相竞争、互为补充的局面。
　　通过以上各项改革确实建立起一套适合我国国情的、老百姓比较满意的医疗体制。

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