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张三李四：

医药能分开吗[转帖] ——对“药医合一”新现象的思考 健康报 2004.08.31 2版 探讨与思考 冯立中

今年7月1日起，我国实行了抗菌药须凭处方购买的制度。这一防止抗菌药滥用，保证人民群众用药安全的制度无疑是正确的。但制度实施后也带来了相关部门利益的重新组合和调整，零售药店的经营受 到一定的冲击。 　　由于处方权掌握在医院的手里，零售药店面临着占销售量30％的抗菌药市场被医院垄断的不利局面。近日来，国内不少药店采取不同的手法，力图保住自己的抗菌药市场份额。有的药店竟然出资开设了门诊部，堂而皇之地给购买抗菌药的顾客开具处方。这就出现了我国医药体制改革的“糊涂账”：一方面，医疗机构为改变“以药补医”现象，正在寻找医药分离的适当途径，而另一方面，医药零售部门又通过举办医疗机构形成新的“药医合一”。医和药这一对欲分又合的“生死冤家”又遇上了新的问题。对此，人们产生了诸多的困惑。 　　困惑一：药店有没有资格开办医疗门诊？ 　　合肥某药房是一家超市类的平价药房。2004年初，他们招聘了部分具有执业资格的医生，添置了常规医疗设备，在药店的二楼设置了门诊部，并在合肥市卫生行政部门申请了医疗机构执业许可证，具备了“开处方”的资格，从而形成了“开方是我，发药也是我”的新的药医一体格局，对我国近年来推行的医药改革模式形成了新的冲击。那么，药店有没有资格开设医疗机构？ 　　据有关部门介绍，《医疗机构管理条例》并没有对开业主体的行业性质有排他性规定，这家药房具备了《条例》中开设医疗机构的各项条件和要求，按照《行政许可法》，卫生行政部门不能设置法律法规以外的准入障碍，所以虽然从情理上难以认同，但是没有理由不予批准。 　　困惑二：在处方无法流动的情况下，能否实行抗菌药凭处方购买？ 　　据统计，目前零售药店出售的药品中，抗菌药约占销售总额的30％，是经销商很难轻易放弃和割舍的重要一块。由于目前我国医疗机构补偿机制改革进展缓慢，“以药养医”的局面在短时间内难以改变，医药分开的改革试点尚在进行中，出于生存考虑，医院的处方在短期内还无法在社会自由流动，这使得群众到药品零售商店购药受到处方的限制。 　　同时，由于目前我国的执业医师及其处方权限的信息无法为社会共享，药店很难确认处方者的身份，购药者提供给零售药店的处方的合法性、合理性也没有办法得到验证和确认；此外，由于缺乏患者病情的信息，药师也无法确认处方的合理性。换句话说，任何人只要拿一张医疗机构的处方笺，按照处方的格式，书写出购买抗菌药的处方，都能在零售药店买到抗菌药。这样就可能使“抗菌药凭处方购买”的制度难以得到有效实施。 　　困惑三：药店开设门诊，是方便群众，还是给社会造成隐患？ 　　由于医院的处方上含有医生的技术劳务，目前医院的药价普遍比药店高，有的药品的价格还高出很多。在前面提到的那家平价药房，就号称比医院药价平均降低40％。在这家药店的宣传材料中，也自诩开设门诊是为患者购买药品“提供方便”。毋庸置疑，医疗费用过高、药品价格过高，是群众对医疗行业不满的主要原因之一，平价药房的出现，确实对群众购买价格低廉的药品提供了一个好去处，他们受到群众的欢迎也在情理之中。当然，药品零售商此举的目的主要还是利益驱动，为的是保住抗菌药经营的“大蛋糕”。 　　但是，如何能既做到药品价格合理，群众购买方便，又不至出现抗菌药滥用，威胁群众用药安全，确实是应该由相关部门共同研究的大问题。如果单纯强调廉价、方便，那就很难控制药品的不科学、不理性使用；为了安全使用抗菌药，设置一些必要的关卡，让购买抗菌药时不那么“方便”，确实也是为了群众的长远利益。但是如果由此让医疗机构垄断药品经营，也不是我国医药卫生体制改革的初衷。 　　困惑四：卫生行政部门如何对药店开办的医疗门诊实施监管？ 　　对医疗机构的执业行为，包括药品的合理使用进行监管，是卫生行政部门的职责。对于此类“药店门诊”开出的“处方”，怎么进行有效监管？卫生行政部门的人士说，虽然有规定门诊处方必须保存15年，但是只有门诊处方，没有病历依据，不了解患者的具体病情，是很难判断这样的处方是否合理的；同时，由于患者手持“药店门诊”的处方，到自己的药店配药，有关规定并没有强制药店必须保存处方多少年，因此卫生行政部门很难进行有效监管，特别是对于抗菌药的滥用根本无法控制。 　　此外，由于大型药店具有抗菌药品种多、规格全、价格低的特点，它比一般的门诊部具有更大的用药选择余地，同时有更大的利益驱动本能，所以这样的“药店门诊”在“方便”患者使用抗菌药的同时，也必将对抗菌药的滥用起到推波助澜的作用。 　　困惑五：医药分离作为一项改革措施还要继续进行下去吗？ 　　医药分离是我国本轮医药卫生体制改革的一项重要内容，目前已经有一些医疗机构采用托管、剥离、改制、委托经营等方法进行改革 试点，但是从各地传来的消息看，效果并不理想，而且还产生出不少新的矛盾和问题。在这种情况下，如果我们允许“药店办门诊”型的新的药医合一体制出现并存在，那人们不禁要问：下一步医药分开的改革试点还要继续推行吗？ 　　目前，各地的零售药店正在进行兼并重组，重组后的连锁药店如果都像合肥这家药房一样开办医疗机构，并通过自己的医疗机构给患者（顾客）开具处方，那么政府出台强化抗菌药管理的初衷将落空，处方药特别是抗菌药的使用将处于失控状态，医药分离的改革试点将更加步履艰难。

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关键词：cenet 抗生素滥用 NET CEN 抗生素 讨论 cenet 抗生素

张三李四 第2楼 其实所谓医药分开，指的是医药捆绑销售意义上的“分开“。并不是象作者所说的，一个地方既有医，又有药，即使医药分不开了。

重要的是，消费者有没有自主的选择权。

另外，企图靠“处方“这一类的名堂来来缓解抗生素滥用，也算是富有创意了。但殊不知抗生素滥用最严重的场合恰恰就在医院，就在医生的处方之下

jhtemp 第3楼 我想处方只是防止消费者无知导致的抗生素滥用。至于医生滥用抗生素则由另外的渠道来管。

张三李四 第4楼

一种新抗生素出来伊始，没有耐药性。医生也好，病人也好，都喜欢用。至于诊断以后合理使用，大道理对，但是需要支付成本，任何一个检查，都是既花钱又花时间。一般的感染，用广谱抗生素大致不错，反正耐药的成本由全社会来承担，关某一具体的医生和患者何事？这恐怕也不是一个有知无知的问题了，而是私人成本和社会成本分离的“外部性“问题。

这种“外部性”的解决，第一种办法是直接管制，这大概是最蠢的一种法子，根本管不住的。管制成本之大根本难以想象，医院里管制抗生素处方喊了多少年，又何曾有过一丝一毫的效果？药店里管处方更是不可能，除非在每一家药店里不停盯着，否则的话，人家搞两张处方还不是容易得很？再说药监局的老爷们谁耐烦整天看着你？不用行太多的贿，两条烟一塞人家就屁颠颠的眼开眼闭了。“社会利益”又不是他们家菜园子。

第二种法子是征皮古税，理论上可行，但具体该征多少，征来的钱去干什么，也不是一件可以预知的事。

第三种方法是科斯的法子，保护药品知识产权。只要知识产权明确了，其所有者便不会放任该种抗生素滥用，方法是提高新抗生素的价格，使得使用减少，使用寿命延长，从而其长远利益得到最大化。这种“垄断价格”才是包含了社会成本的有效价格，可以证明，它恰好等于边际成本加上最优的皮古税。

另一方面，抗生素耐药是人和自然斗争过程中的必然，而对药品知识产权的有效保护，一方面促使人们有经济动机去开发新的药品，另一方面垄断利润（实际上是将皮古税赋予产权所有者）也使得医药研发机构和个体有经济能力去进行进一步的研发。

[此贴子已经被作者于2004-11-2 13:01:54编辑过]

applezhow 第5楼 "各地的零售药店正在进行兼并重组，重组后的连锁药店如果都像合肥这家药房一样开办医疗机构，并通过自己的医疗机构给患者（顾客）开具处方，那么政府出台强化抗菌药管理的初衷将落空，处方药特别是抗菌药的使用将处于失控状态，医药分离的改革试点将更加步履艰难。"

这段话很有意思，政府的初衷是什么？难道私营医疗机构开的方就是滥用？什么叫做失控？政府到底要控制什么，为什么要控制？我认为本身这种决策就是倒退！

jhtemp 第6楼 我不太同意医生的抗生素滥用是一个“外部性“问题。医生的抗生素滥用，实际上是没有处理好病人的短期利益和长期利益的关系，只顾自己省事、挣钱多，不管病人在将来的治疗中会遇到多大的困难。而病人由于无知，只知道自己这一次病疗效不错，却不知道自己出现耐药性的代价。根本上来说，是医生提供了一次劣质高价的服务。

张三李四 第7楼

你把所有的医生看成一个整体，所有的病人看成一个整体，这当然就不会有什么“外部性“了。但这种分析方法为现代经济理论所不容。

作为个体的医生和患者，是以个体的当期利益及未来利益的贴现作为决策的出发点的，一个具体的医生对一个具体的病人一次具体的抗生素滥用，对整体的耐药的影响可以说微乎其微，并且这种耐药的成本由全社会分摊，摊到该患者头上的份额可以忽略不计。

倒是不滥用，那么必然要做很多检查，比方说细菌血培养，明确感染源和药敏后再用药。100多元钱的检查费不去说它，至少要等3---7天时间，那个病人会愿意？一定说你医生本事不怎么样。下次就不来找你看病，另请高明了。

因为这些成本是要由这位具体的病人来承担的，不是全社会来分摊的，病人的决策明显需要考虑这些成本，进而会影响到医生的决策。这难道不是一个典型的社会成本与私人成本相分离的例子？难道不是“外部性问题“？进一步，难道不是由该种抗生素产权界定不清楚造成的？

[此贴子已经被作者于2004-11-2 13:03:25编辑过]

我是医药是个外行，问一些外行的问题：抗菌药约占整个药市场的多少比例？ 国家出于怎么样的具体考虑要把这类药凭处方购买或者说病人自已去买有什么样的具体危害？

蓝田兄客气了，这些问题是我们生活中常会遇到的问题，我觉得，应该是患者比医生更有发言权，因为患者是掏钱一方。

抗生素是药品市场中最大的一块，也是与医患双方利益联系最紧密的一块。据比较保守的估计，抗生素消费占整个药品的消费的四成左右，而我个人的感觉，可能还不止四成。

严格来说，药品分处方药和非处方药，前者都是应该在医生处方下服用为妥的，不独抗生素。我并不是反对这种划分，而是认为，企图依靠处方限制来缓解抗生素滥用，可能是无效的。

我想知道具体“抗生素滥用”是指什么？有什么后果？

以下是引用蓝田日暖29在2004-11-2 13:37:48的发言： 我想知道具体“抗生素滥用”是指什么？有什么后果？

最严重的影响是造成抗生素的耐药，一般一个抗生素出来两三年效果就很差了。

还有就是广谱抗生素长期使用容易导致二重感染，但如果出现这种情况医生的责任很明确，会尽力避免的。

“耐药”是指什么？

“其实所谓医药分开，指的是医药捆绑销售意义上的“分开“。并不是象作者所说的，一个地方既有医，又有药，即使医药分不开了。这两种说法我看没啥区别，就是医和药在一起，不知道张三兄所说区别是什么?都是TIE_IN SALE。

”一般的感染，用广谱抗生素大致不错，反正耐药的成本由全社会来承担”这个说法怎么理解？

国家上述做法是增加病人成本的一种做法（至少要给开方者一点好处），根据需求定律，会减少一点的吧，至于能不能起到严格控制这类药的成效，我看他们不太注重，是不是没有另外更好的办法，才出这么个方法的？

“耐药”这回事，说来话长，和经济分析关系也不大，等下另转个贴子解释。

“捆绑销售”说的是你买我的处方，必须也买我的药，或者买我的药，搭张处方给你。而一个地方同时有医和药，并不必然意味着你必须要在同一个地方买。比方说，如果你在医院开了处方，可以在医院买药，也可以去药店买药。如果是这样，即使医院有药卖，也不能算作“捆绑”，其经济含义大不一样。

根据统计,中国每年有8万人死于抗生素滥用！中国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一。抗生素的负作用会使身体器官受损，而且滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治。 　 喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70%；肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治；曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%的大环内酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药。

　　大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效引起的。

　　20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染，死亡达50多万人。

　　与细菌对抗生素迅速产生的“抵抗力”相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长。据悉，医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。