[咨询文摘] 浅谈我国医药制度的推行对医药制造行业影响 [推广有奖]

     《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确要求：对政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行省级集中网上公开招标采购，并坚持“质量优先、价格合理”的原则。从基药招标的实践来看，由安徽省首创的“双信封制”是各省基药招标的主流模式。由于前1期“安徽模式”对经济技术标要求过于宽松，导致企业恶性低价中标。这种“唯低价是取”的招标模式引发了后续的一系列药品质量及低价常用药品供应短缺的问题。自2010年四川蜀中制药药品质量事件曝光后，国务院办公厅发文要求对“双信封”模式进行了修正。其后，2部分省份对商务标环节进行了改良，比如，北京市在招标政策中规定，除了最低价中标外，还有两个经济技术标和商务标综合评审最高分的药企同时中标；江苏、福建、宁夏、甘肃和青海省在招标中先对基药进行质量分组。这些双信封制的“变种”模式，其实质都是给予了竞标药品技术、质量方面更多的考虑。此外，上海和重庆采取的是“综合评分制”，比如在上海的基药招标政策中，技术分（包括质量、信誉和服务）权重为70%，价格分权重为30%。与双信封制相比，药品的技术质量在上海和重庆的招标采购中占据了更主导的地位。

    图1：各省基本药物招标模式

    表1：几种主要的基本药物招标模式

    从最新的基药招标政策看，2013年新版《国家基本药物目录》颁布后，广东、吉林和青海三省公布了新的基药招标方案，其中广东的方案体现出唯低价中标的导向，受到中国药促会的公开发文抨击；吉林方案延续“安徽模式”，采用双信封制度，单一最低价中标；而青海方案更加温和，将基药划分质量层次，限价设定温和，且技术标偏向大企业。其他省份预计也将陆续出台新的招标政策，后续我们仍将密切关注政策动向。

    当前医保在居民医疗费用中占比已超过60%，由于基本药物的报销比例高于普通医保，其费用支出中国家和地方政府筹资占比更高。从新农合、城镇居民及城镇职工三项居民医保筹资资金来源看，2011年基金收入中各级政府财政投入、个人缴费和其他投入占比分别为82.09%、15.83%和2.08%，其中中央和地方政府分别投入949亿元和1,248亿元，是基本药物的实际付费方。从医保基金收支压力看，2012年三大基本医保筹资额为9,424亿元，同比增长24%，支出额7,952亿元，同比增长29%，医保基金结余1472亿元。虽然目前结余率水平仍然较高，但医保基金支出增速已明显超过收入增速。由于目前中国三类人群参保率已达到95%左右，未来参保人数难以增长，医保基金的收入增长将主要依赖政府投入的增加和人均缴费水平的提升。在基本药物目录扩容及使用范围和比例增长的前提下，政府财政支出压力加大。虽然从近年的招标趋势看，大部分省份对质量标的权重有所倾斜，但受到政府卫生支出的限制，未来基药招标降价仍将是招标的主要趋势，即在保证药品质量的前提下降低药品招标价格。

    从各省的招标政策看，部分省份会参考药物基层医疗机构现行价格、市场零售价格、相邻或所有省市招标价格、该省历史购销价格等因素，对中标价做出特殊规定。各种限价实质是增强了基本药物价格横向和纵向的联动效应——横向上，各省基药招标会参考其他省市的中标价，以及目前市场价格；纵向上，各省基药招标又会参考历史购销价、中标价等。随着基药招标制度推广普及，以及药品价格信息的日臻透明完善，这种联动效应会减少基药价格的信息搜索成本，促使基药价格下降。

    另外，部分省份在不同程度上实现基药招标在基层医疗机构与二、三级医院联动，即中标基药的企业产品可以直接进入二、三级医院的采购目录，或不允许未进入基药招标范围的产品参与二、三级医院招标等。未来随着二、三级医院对基本药物使用比例的增加，这种联动机制的应用或将更为广泛，这将使基药招标价格下降的影响进一步扩大。

    进入基本药物目录对不同药品的影响较为复杂，关键要看各个品种的招标的方式、市场竞争格局及医院的药品选择等情况。

    对于独家品种（剂型）的药品而言，在各省基药招标政策中，一般采取单独谈判的形式进行定价。即使在最初最为严厉的“安徽模式”招标政策下下，独家生产的基本药物仍可采取与生产或经营企业进行单独议价的方式进行采购。由于不存在竞争对手，这类药品生产企业的议价能力较强，价格降幅较小。且生产独家品种（剂型）的药品一般都能中标。从2009年版基药实践的情况来看，独家品种以中成药为主，这些药品在各省基本药物集中采购中的中标价较进入基药前的中标价降幅不明显，甚至有的还出现上升。以天士力的复方丹参滴丸为例，2008年在安徽省的中标价是25.20元，2010年在安徽省基药集中采购招标中的中标价为25.07元，仅下降0.13元。

    部分省份在基药招标中采取质量分层的模式，如将专利药品（化合物专利）、原研制药品，监测（保护）期内国家一类新药单独分为一组，单独定价药品为一组，获得国家级奖励的药品、国家保密处方中成药、优质优价中成药、中药保护品种、进口药品为一组，新版GMP药品为一组，分别进行竞标。这样的招标制度有利于部分优质药品生产企业中标，且避免过于激烈的价格竞争而维持相对较好的中标价格。因此，对于这类具有质量优势的非独家药品，进入基药的影响也是偏好。

    另外，由于资金补偿机制尚未完善，目前药品收入仍是公立医疗机构的主要收入来源之一。在医院利益链没有发生改变的前提下，独家品种、专利药及其它竞争数量较少的药品，得益于较好的价格维护能力将更容易在基药市场实现放量。以独家品种为例：天士力的复方丹参滴丸在进入2009版基药后销量持续上升，2012年成为规模超过20亿元的大品种；华润三九的独家品种三九胃泰和正天丸销售额增长均超过40%；云南白药的独家产品气雾剂2012年销售收入达10亿元，是2009年的2.5倍。

    对于生产厂家数量众多、充分竞争的品种，一般而言基药招标降价幅度比较大，以阿莫西林和头孢氨苄为例，两种药品在江苏省2011年基药招标中的中标价分别较前一年非基药招标的中标价下降了73.32%和40.57%。部分药品由于价格降幅太大，中标后成本波动导致生产企业可能亏损经营，或者部分企业由于销量达不到预期，无法产生规模效益等。总体来看，竞争激烈的普药进入基药后降价幅度均较大，使企业面临较大的价格挑战。一方面，如果企业不参与基药招标，可能意味着丧失基层市场；另一方面，如果参与基药招标，又必须开出足够有竞争力的价格来取胜，低价意味着低经济效益甚至是更大的经营风险。