[原创]在建立医疗保险体制时更要关注不健全的卫生制度

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<P ><B>在建立医疗保险体制时更要关注不健全的</B><B>卫生制度<p></p></B></P>
<P ><B><FONT face="Times New Roman"> <p></p></FONT></B></P>
<P ><B>政府政策与公共管理系</B><B><FONT face="Times New Roman">    </FONT></B><B><FONT face="Times New Roman">s04500110    </FONT></B><B>邵懿博</B><B><p></p></B></P>
<P ><B><FONT face="Times New Roman"> <p></p></FONT></B></P>
<P ><B>内容摘要：</B>经济学家不应该局限于即定框架下孤立的研究一些经济指标，我们应该谨记马克思对经济学研究对象的定义“我要在本书研究的，是资本主义生产方式以及和它相适应的生产关系和交换关系。”<a href="http://www.pinggu.org/bbs/post.asp?action=new&amp;boardid=8#_ftn1" target="_blank" >1</A>而非“不同用途的稀缺手段之间关系的人类行为的科学”。<a href="http://www.pinggu.org/bbs/post.asp?action=new&amp;boardid=8#_ftn2" target="_blank" >2</A>所以我们在谈到建立医疗保险体制时应该深入研究我们的卫生制度，不能孤立的脱离卫生制度来谈到建立医疗保险体制，深入的理解本质问题才能解决好依附于此的浅层次问题。在本文中，我集中谈到卫生制度上存在的医院内部的补偿机制和医生的职业道德问题两个问题，并相应的阐明解决方法，最后有一个对未来医疗保健体制的设想。<p></p></P>
<P > <p></p></P>
<P ><B>关键词：</B><B> 职业道德  </B><B>权力寻租</B><B><FONT face="Times New Roman">  </FONT></B><B>中间组织<p></p></B></P>
<P ><B> <p></p></B></P>
<P ><B>一、   </B><B>现行卫生体制的不健全<p></p></B></P>
<P ><B> <p></p></B></P>
<P >据《信息时报》报道：“我国近四成病人因医疗费用高涨未就诊”，这条令人震惊的消息。问题的关键是，始于上个世纪后期的医疗卫生体制改革是以“减轻政府负担”——也就是今天所说的政府或财政在公共卫生领域的缺位——为第一目标，于是有关部门就开始大力推行医药体制的“产业化”，实际上就是要把医疗和药品都变成一种“买卖”.众所周知，医药体制有两个特点：其一，它针对的是人的一种基本需要；其二，这种需要不是患者能说了算的，有什么需要是医生说了算。所以，医药行业具有天然的垄断性。在这个问题上搞“产业化”、“市场化”，实在是需要极为周全的考虑，否则很容易失去公平性。改革本来应该让社会上的大多数人受益。但1994年开始的医疗制度改革实际上是非常片面和狭窄的，仅仅是针对了城镇职工，而把广大城镇无业人员和农村居民排除在外。正是这种“产业化”、“市场化”的误区，造成了今天“医院大门朝南开，有病无钱莫进来”的尴尬局面。但愿有一个能够惠及全国老百姓(不管姓“农”还是“非农”)的基本医疗制度，使中国的老百姓再不被迫“讳疾忌医”。应该是猛醒，应该是改弦易辙的时候了。但解决问题的根本是：中国的医疗卫生制度再不“讳疾忌医”！<p></p></P>
<P><B><FONT face=宋体>（一）、是机制问题，即医院内部的补偿机制<p></p></FONT></B></P>
<P ><FONT face=宋体>国家规定医院按批发价格购进药品后，西药可加价15％、中药加价25%～30％出售，收入归医院，免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。上世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2000多家。2000年，药品生产厂家增至6000多家，药品批发企业增至1.6万家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。这里面已经形成了牢固的利益链条，就像出租车行业的中间组织一样，很多已经黑势力化。问题看得很清楚，但不依赖全局性的体制改革根本动不了。2004年年底，卫生部公布了《第三次国家卫生服务调查主要结果》，结果并不让人乐观：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销已成为继家庭食物、教育支出之后的第三大消费；医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。“看病贵，看病难”已是医疗卫生机构的痼疾。<p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>首先要明确的是卫生体制的改革目标不能仅仅为了“抑制医药费用的过快增长，减轻社会负担”，而应以认可和保护人的健康权为第一要义，我们要认识到这是一项基本人权。国家就有责任设立义务教育制度和包括医疗保健在内的社会保障制度，使每个人拥有进入社会主流生存所需的最低限度的教育和身心健康。所以不要忽略了医疗保险的最终还是提升国民的健康水平，但是也不能忽视，当前进行医疗保险的改革中医药费用的过快增长确实成为我们前进的障碍，它抑制了这种终极目标的实现。<p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>国家8部委就联合发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》认为，要实行医药分开核算、分别管理，解决以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。过去政府容许医院从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，以弥补财政投入的不足，即“以药补医”。医院和医生都希望通过多开药来增加收入，但老百姓看病的费用也随之越来越高。单从销售环节，想解决药价虚高根本不可能，也无从下手。中国医院的补偿方式，来自于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，1991年占县以上医院总收入的10.8％，1996年占7.8％。医院自己的收入分医疗服务收入和药品的批零差价收入，其中药品价差收入占60％甚至70%～80％；而国外一般在30％以下。“旧的医院补偿机制要打破，新的机制还没找到。”目前医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴只占医院总收入的10%左右，医疗服务的收费较低，收不抵支，劳务亏损。如果现在去掉“以药补医”，医疗服务费又不可能提得太高，如何能解决医院的补偿问题，成为争议的又一个焦点。 <p></p></FONT></P>
<P><FONT face=宋体><B>（二）、</B><B>医生的职业道德问题<p></p></B></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>我首先从最热门的话题－－患者是否是消费者谈起吧。这个问题是近几年才被炒热的，起因在于患者投诉无门，并且这个问题与消协密切相关，当患者发生了医疗纠纷投诉无门时，他就找到了消费者协会。而《消法》的有关规定是：“由于生活需要进行消费从而获得商品或服务的均属消协的管理之列。”但它调整的是经营者的问题，所以目前该问题的矛盾就源于医院认为它不是经营者，而是一个事业单位，享受国家一定的福利。如果医院是一个经营者，老百姓就负担不起医疗费用了，因为医生所提供的均是高技术、高科技的服务，这种服务如果用金钱衡量，将会是很昂贵的。医生是持反对态度的，原因在于消费者与经营之间的关系究竟是怎样的，现在有相当一部分人没有弄清，包括一些法学家（法学界中，刘士平、梁慧星、刘俊海等人，认为患者就是消费者，他们是从法律关系方面分析的，患者到医院挂号就意味着双方建立了一份合同，一种契约关系，在这个关系的履行中，一旦医生出了差错就视为违约；一旦医生了医疗事故，就视为侵权。从民法角度看，这种观点是有一定道理的。），因为他们没有深入剖析这个问题；本人认为，患者不是一般意义上的消费者。它含有消费者的成份但并不等同于一般消费者。因为：医患之间的利益关系是一致的。而消费者与经营者之间是对立的。经营者是以最低的成本获得最大的利益为目的，消费者是以最少的投入取得最大的收益为目的，因此二者是对立的，而患者与医生的目的最终均为治病，是一致的。另外，患者是不是一般意义上的消费者，要看决定权掌握在谁的手中。消费是决定权的意思表达，一般的消费者掌握着决定权，但在医院里患者是没有决定权的，患者无法决定治疗方法。这其实是一个伪问题，定位是个表面问题，关键的要看医生的职业道德水平。<p></p></FONT></P>
<P >医疗市场是一个很特殊的市场，信息不对称问题十分突出，医生如果有动机想多收费，他总可以办到，比如说普通的感冒，他可以说病毒性的感冒，费用就增加了。原因在于医疗市场是一个不完全竞争的市场。按照美国经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗的理论，卫生服务不同于一般商品市场：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供方即医生和医院言听计从。作为供方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金，而同样作为供方的医院，由于有建设和给员工发奖金的压力，也希望患者越多越好，患者花的钱越多越好，因此存在诱导消费的倾向。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。一个人多久会得病，得什么病，得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，随之要付多少钱，患者往往很无知。所以医生的职业道德水平就是一个很突出的问题。<p></p></P>
<P >在美国，这样的问题也没有得到解决，这也是美国的医疗费用居高不下的一个原因。美国2002年人均医疗费用5000美金，而中国还不到50美元。所以从这个角度来说，其实中国的医疗保险制度还是成功的，因为在这么少的资源下，能够给大家提供服务。<p></p></P>
<P><B><FONT face=宋体>二、解决问题的途径<p></p></FONT></B></P>
<P><FONT face=宋体><B>（一）、</B><B>医疗回扣现象就是解决一个权力寻租的问题<p></p></B></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>权力寻租原指政府的权力部门和掌握这些权力的个人利用公共管理权力为个人谋利益，但由于腐败的腐蚀作用，权力寻租的对象由政府官员蔓延到社会公共服务的其它部门（如为社会公众服务的医院）。权力寻租的特点是利用合法或非法手段得到占有"租金"（即"超经济暴利"）的特权，所以寻租活动往往伴随着权钱交易等腐败现象。这种寻租活动只耗费资源而不创造社会财富，或者说它只是一种为个人增加收入而不为社会创造财富的经济活动。寻租活动的泛滥，为任何进步的制度所不能容忍。权力寻租的这种泛化，使腐败由社会的个别现象成为社会的普遍现象。<p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>　　如何才能遏止权力寻租、腐败成风的局面？为阻断权力寻租克服腐败就要不断地创新管理体制。创新管理体制，建立职业道德和职业责任是关键。由于权力寻租，在过剩药品费用支付的背后，病人和医生都为之付出了沉重的代价。这些代价包括病人得到的是价高质低的公共服务，医生失去了人们对这一崇高职业的信任。作为治病救人的崇高职业，医生要在市场经济中找回新的职业道德准则，树立在人们心中的新形象。 <p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>现有的医院管理体制只所以存在权力寻租，根本原因就在于组织内部绩效体系中的非组织绩效占了主导作用。当人们转向用回扣钱的多少作为衡量一个人的能力和绩效时，就会出现给病人的药越开越多，越开越贵，检查项目越来越多，甚至可以把卖给病人的药和治疗服务尽量节约下来再卖给病人换回高额的收益。这时，组织内部的正式的组织绩效失去了对回扣的制约，而非正式绩效却强化了回扣的激励作用，使回扣风越演越烈。只有当医院真正实行了不利于回扣的绩效体系和制约机制时，权力寻租才能得到遏制。 <p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>为了在衡量绩效的关键指标上取得显著改善，可以进行以服务质量为核心的医院组织再造。为保证医院对病人的服务质量，医院内部形成不同的服务分工，这种服务分工以市场价值为价值形成了价值链，我们要界定每一价值链存在的价值，并让其表现出"阳光下的价值"。这些组织内部的价值链又形成了不同的分利集团。组织再造的过程是在这些集团之间形成一种制约关系。制衡关系的确立可以是将一些业务分离出去，利益同时也分离，成为一个独立的利益单位，有了相对利益，制衡关系也就建立了起来。比如一些地方对医疗体制改革采取的医、药分离措施等。不能分离的业务可以在业务管理上将管理权力分开，用权力约束权力，也能建立监督制约的机制。目前，组织内部监督制约机制较完善的是现代企业制度，因此，考虑医院试行现代企业制度的治理模式也不为一条制度创新的思路。<p></p></FONT></P>
<P ><B><FONT face=宋体>（二）、医生的职业道德<p></p></FONT></B></P>
<P ><FONT face=宋体>像中国人民银行一样就有诚信局，我觉得这也值得我们的卫生系统学习——应该建立一个医生诚信监督委员会，来监督医生的职业道德。不否认法律作为一种他律的外在约束力和威慑力，但医生善待患者，关键在于自己的职业医德水平。法律所规范的仅仅是最低水平的道德，与医德的标准相去甚远。这就决定了一个守法的医生的医德完全可以是不那么高尚的。同时，医学的复杂性和不可预见性决定了任何一部法律都不可能对医疗的每一个环节作出精确的规定，否则法律不就成了诊疗指导手册了。因此，医德败坏的医生不难利用自己的专业知识来逃避法律的惩罚。而医德高尚的医生，本来就不需要外在的约束。显而易见，仅靠法律的约束，医德败坏者照样逍遥自在，医德高尚者却可能畏首畏尾，最终"卑鄙成为卑鄙者的通行证，高尚成为高尚者的墓志铭"，到头来，吃苦的还不是广大患者。<p></p></FONT></P>
<P><FONT face=宋体><B>三、对未来医疗保健体制的设想</B><B><p></p></B></FONT></P>
<P  align=left>以此而言，目前的全民健保系统顶多只是一套财务机制，它致力于在不危害到社会团结的前提下，使收支达到平衡，因而是一套所得重新分配的机制。然而，它沒有诱因促使医疗服务提供者将消費者（或患者）的健康视做自己的财富，或者主动提供一套最有效且符合经济效率的疗程。健康政策的未来走向是谋求公平性、费用控制、医疗品质提升等三项整体目标的平衡，而实现此一目标的政策工具则是在国家、健保基金会与医事服务提供者之间创造一个潜在的领域，即一代表消費者的管理式中间组织，它执行了利益表达与汇集（interest articulation）的功能。透过这个中间组织，得以有效调控健康系統的走向。<p></p></P>
<P ><FONT face=宋体>医疗卫生领域的公益性和福利性决定了一个国家或地区的医疗卫生系统不可能完全市场化，也就是说，医疗卫生服务的外部性决定了其中的一些服务领域具有公共物品的性质(比如，传染病的预防与治疗、国民基本健康保健设施与服务的提供等等)，在这些领域，市场失灵不可避免，这是一个非常浅显的道理。经济学家汪丁丁说过：“市场‘失灵’的真正原因其实总是‘政府失灵’”，（汪丁丁：《走向边缘》88页）此言可谓一语中的。坦率地说，目前我国医疗卫生领域许多呈尖锐化的矛盾和问题，是20年来“政府失灵”所积累的问题的表面化。即使某些问题表现为“市场失灵”，也还是政府过度干预或无效干预的后果。作为政府来说，在医改进入攻坚阶段的当前，应该认真反思多年来“失灵”的经验教训，在此基础上搞好自我定位，不要既当裁判员又当运动员了。这既是医改的重要内容，也是医改得以顺利进行的基本条件和首要前提。<p></p></FONT></P>
<P ><FONT face=宋体>事实上，政府只有有所不为才能有所作为，只有把本该由市场决定的空间坚决还给市场，才能集中精力制定相关游戏规则，才能集中精力搞好公共卫生管理与服务、基层卫生服务网络建设、行业管理和疾病预防与控制等方面的工作。反之，如果以防止“市场失灵”为由继续承担举办和管理医疗机构的具体事务，只能使游戏规则变得更加混乱，只能使医疗市场的竞争变得更加无序，只能使建立规范、完善的医疗市场的目标变得越来越遥遥无期，而实现医疗服务的公正性和满足人民群众医疗保健需求的良好愿望，也许只能成为无法充饥的画饼。<p></p></FONT></P>
<P  align=left>欧美先进国家在自七○年代以来的改革措施失败，各国的健康改革失败可以“政府失灵”与“市场失灵”两个原因来解释。一方面，在推行市场原则的美国，面临了医疗费用高漲（健康支出佔全国GDP的14.2%），然而许多健康方面的指标却不见得更为人所满意：特别的是，全国约有近75%的公民因无力缴交高昂的保费， 而被摒除于正常健康系统的大门之外。另一方面，号称将健康纳入福利国家基本社会权的福利国家（如英国、瑞典）则面临了因国家过度介入而引起的若干问题，如：医疗等候线过长、病患对于医疗服务的满意度不佳及系统的僵化等问题。在此一“国家与市场失灵”的情況下，自九○年代初以来在欧美各国所推动的健康改革，就改革的策略而言，似乎都指向一个新组织典范的建立，即介于医疗服务提供者与消费者之间的一种“中层调控组织”，无论原先以市场原则为主要导向的美国式医疗体系，或以国家调控为原則的英国国家保健系统，就达成上述目标的改革手段而言，均不约而同地指向一个介于国家、消费者（或公民）及医事服务提供者之间的一个中间领域，这对于我们的医疗体制改革是很有借鉴意义的。医疗保险的目标在于尋求上述三个改革目标的平衡，而其在法律上則被国家赋予一种特殊公法人的地位，藉此遂行其在公法上的任务，执行有益于公共利益的事务。就此而言，中间组织乃做为貫徹国家意志的一只延伸的手臂，因而是一具有准公法地位的「治理机构」（ governing organisation）。另一方面，它又是一民间的自主性机构，由于特殊公法的授予，它在人事、会计等方面享有自主权，不受来自国家行政机构或国会的干預。因而，在社会保险政策的若干议题上（如保费费率的制定），具有免除不当政治干預的免疫力。<p></p></P>
<P  align=left> <p></p></P>
<P >参考文献：<p></p></P>
<P >1、王延中老师的福利经济学讲义<p></p></P>
<P >2、伊志宏：《养老金改革：模式选择及其金融影响》，中国财政出版社2000年版。<p></p></P>
<P >3、张卫海：《浅论“福利国家”危机的应对措施 》 《经济学家》 2003年8月23日             <FONT face="Times New Roman">     <p></p></FONT></P>
<DIV ><BR clear=all><FONT face="Times New Roman">
<HR align=left width="33%" SIZE=1>
</FONT>
<DIV>
<P ><a href="http://www.pinggu.org/bbs/post.asp?action=new&amp;boardid=8#_ftnref1" target="_blank" >1</A><FONT face="Times New Roman"> </FONT>《马克思恩格斯全集》第<FONT face="Times New Roman">23</FONT>卷，第<FONT face="Times New Roman">8</FONT>页，人民出版社<FONT face="Times New Roman">1972</FONT>版。</P></DIV>
<DIV>
<P ><a href="http://www.pinggu.org/bbs/post.asp?action=new&amp;boardid=8#_ftnref2" target="_blank" >2</A><FONT face="Times New Roman"> </FONT>罗宾斯：《经济科学的性质和意义》，第<FONT face="Times New Roman">16</FONT>页，伦敦，麦克米伦，<FONT face="Times New Roman">1935</FONT>年版。</P></DIV></DIV>

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关键词：医疗保险 Organisation Governing 国家卫生服务调查 interest 制度 卫生 体制 健全 医疗保险

<P>关心制度最好的方法就是承认它是稀缺的、有成本的。否则，制度何以有“好”、“坏”之别，人们何以评价或选择制度？等价地说，制度的运行同样要消耗其他稀缺资源的。生产方式的演进同样是沿着“减少成本、提高效率”的路径的（否则，我们何以说“旧的生产方式严重束缚了生产力的发展”？）。“解放生产力”的本质就是提供更有效率的制度。</P><P>看到某一制度好的一面固然必需，但也要看到它差的一面（这听起来很像辩证法）。说制度稀缺并不稀罕，稀罕的是指出制度的成本究竟是哪些（可观测到是基本的要求，可度量是更高且更难的要求），尤其是指出前人没有注意到却起关键作用的成本，这样才能在制度设计或选择中发挥点有意义的作用。研究的出发点就是不可观测的概念，提出的方案就很难有操作性了。</P><P>抽象地说“政府失灵”、“市场失灵”，而不具体指出失灵的机理（或者指出制度的具体成本），不仅发现不了问题，更解决不了问题。</P>

是的，任何制度和行为都是有边界的，关键在于界定边界。