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为预防“血液透析内瘘渗血”的发生，我们可以利用RCA根因分析法挖掘出此类不良事件的根本原因，并采取有效的纠正和预防手段解决问题。天行健六西格玛顾问总结具体操作如下所示：
第一步、组建RCA小组：由血液透析室成立RCA小组，组员包含护士长1位、临床护士5位，均与事件的发生无直接关系。本小组成员均有十年以上的临床工作经验，且拥有批判性观点与良好的分析技巧。
第二步、简述事情经过：对事件进行简单地叙述。
第三步、资料收集：尽快收集事件分析的佐证材料——事件涉及的相关人员名单、发生地点、护理记录单（包括“每日透析人次”“渗血例数”“渗血原因”“渗血分级”等维度）、事件流程和所用设备。
第四步、具体描述：对于该患者“血液透析内瘘渗血”的发生始末及先后顺序进行具体梳理。
第五步、评估此次的血液透析操作过程是否有误：经评估，此次的操作过程出现了“穿刺深度不足”“反复穿刺”的操作失误。
第六步、根据此前的结论以及资料，罗列出近端原因：按照人为因素、设备因素和其他因素将近端原因作了分类。
第七步、针对近端原因实施即时的改进措施：尽管整个根因确定过程尚未完成，但针对“内瘘穿刺针管径的斜面较粗大”这一近因，我院马上实施改进措施，采购了一批管径斜面适宜的内瘘穿刺针，避免由设备因素导致的不良影响。
第八步、对于所有的近端原因使用WHY-WHY分析法进行分析，并筛选根因。
第九步、针对这些根因制定改进措施，并用PDCA不断跟进改善结果：
改进①：RCA小组成员制定动静脉内瘘渗血因素查检表，定期评估患者内瘘情况，确认患者渗血风险。若判断患者为高危患者，则增加巡视频率。
改进②：RCA小组成员做出整改计划，包括强化护理人员穿刺技术的培训、加强医护人员的服务意识、患者宣教意识、穿透设备的优化以及工作标准化流程和制度的制定等。护理人员需坚持“以人为本”的护理理念，不断增强责任意识，保证相关人员在工作过程中能够以患者为核心，坚持改善护理工作质量。
改进③：RCA小组成员组织开展培训——在血液透析时，如何针对不同体质患者合理使用抗凝剂。
改进④：RCA小组成员制定相关考核制度，开展考核工作。按季度对护士的穿刺技术进行考核及总结。设立奖惩机制，对表现优异的护士予以奖金鼓励。
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