医生收入的市场是医疗改革当前急务 汪丁丁

既然张兄提到了药厂，顺带问一句张兄对齐二药事件怎么看。

最重要的是法治。一经查明腐败，严惩不带，就像新加坡为了环境的美好，对乱仍纸屑，乱涂炭者施以巨额罚款，我们国家就是这样，任何制度的改革都没有严格司法做保障，这样的制度会有效吗？不可能，因此所有的制度改革归根到底是法治的建设。

此文让我想到最近一期南方周末上有篇文章写到：医疗器械的腐败比以药养医更甚！

制度我觉得还是一个整体的，在其它制度没有改革，你就把世界上最先进的医疗制度拿来也不管用。

传染病防治和公共卫生医疗领域，卫生公共品的提供，基本医疗保险，应该由政府提供。

以下是引用jackma在2006-6-1 18:03:00的发言：

呵呵，好久没见张兄回帖了。

如果存在不能证明合理，那只怕不存在更不能证明合理。既然找不出一个完全私有却有效的医疗体制，何以断定完全私有必定是有效的？至于二战后有多少差别我没有数据，张兄如果有数据请提供。

张兄以前说美国医疗系统比欧洲国家差的说法是误导，但我最近看Krugman的文章却说这是事实，而且这是控制了收入、种族等因素之后的结果，结果导致美国中产阶级的健康甚至比英国穷人还差，不知张兄是否有证据否认这一论断，证明美国医疗系统比欧洲好？美国医疗系统私有成分高于欧洲，效率低于欧洲，这至少也部分证明了私有不一定能带来效率。

最近实在很忙，对于一个在乡下地方开一间小诊所混饭吃的郎中而言，坐而论道确实是一种奢侈品。

存在证明不了合理，不存在也证明不了合理，那个“更”字倒不妨可以去掉。因为“存在”与“合理”或者“不合理”之间压根就没有任何必然联系。而在我看来，目前全球性的始于二战前后的大规模对医疗干预政策，是在“国家干预主张”普遍盛行的年代，在错误理论指导下的大规模错误实践，仅此而已。理由很简单，大规模的国家干预将医生的一部分人力资本价值置于“公共地”，从而严重影响了对医务工作者创新的激励，阻碍了医疗技术的进步的脚步。而技术进步才是导致健康产出增加的决定性因素，而不是健康投入。

事实上，二战以后健康投入即使除掉价格因素增长也数以百倍计，但健康产出指标在主要工业国家几乎没有什么改变，根本原因就在于此。二战后有限的一些创新，也绝大部分出自于市场化程度相对还保留了一些的美国，我想这绝不是出自于偶然。

到目前为止，人类历史上的主要医学技术进步，产生于没有政府大规模干预的年代。这难道还不足以说明问题么？

经济学效率----如果我们指的是建立在“效用”基础上的帕雷托效率-----恐怕很多时候是不能从统计口径上必然体现出来的，对于非常注重主观感受的“健康”而言更是如此。一个很简单的例子，比方说便携式透析仪，价格比在医院用大型机器做要昂贵一些而疗效相差无几，如果您从“健康指标”上来断定这样的投入“无效率”大概是不正确的，因为便携式透析仪带来了便利并且可以不影响正常的工作和生活，同时给了患者更多的隐私空间和尊严。这是“效用”，但绝不可能在任何健康指标上体现出来。

再比如，有一种治疗慢性白血病的药物，价格不菲，对于白血病的进程和存活期没有影响，但是大大改善了患者的生活质量。如果一个经济体使用了较多这种药物，在统计口径上也是只见投入不见“产出”（不影响死亡率和预期寿命），但我们恐怕断定这样的投入是“无效率的”。

近三十年来，这一类投入在研发和消费中占到很大比例。而美国人消费此类物品，远比英国人或者欧洲其他国家人，多得多得多。

克鲁格曼的文章我没有看过，但如果如您转述，那么即使撇开“效用”因素，用“指标”来衡量，只怕他也是错的。

第一，美国的盎格鲁萨克逊白人新教徒或者天主教徒的主要健康指标，一直要略好于英国，至少不明显差。差的是黑人和西班牙裔人。何来“控制了收入、种族等因素之后，美国中产阶级的健康甚至比英国穷人还差”这样的结论？美国分种族健康指标很容易查得到的，一看便知，大概也用不着什么高明的计量或者统计手段。

第二，美国的健康投入确实较高，但即使不考虑我在上面一再提到的因素，身为国际经济学家的克鲁格曼，难道不知道医疗服务不仅是一种奢侈品，更是一种“非贸易品”么？一国非贸易品的价格或者消费，跟贸易品的劳动生产率和工资率密切相关，美国比英国有更高的工资率，当然会在医疗这样的“非贸易品”上有更多的额外投入。难道他能根据美国人在理发上的开销比中国人大得多，来论证中国的理发行业“更有效率”？这不是说笑话又是什么？

有人做过单位健康产出的人力投入比较，结论是，撇开工资因素，美国的人力投入指标相当理想。

以下是引用jackma在2006-6-1 18:03:00的发言：

用经济学方法论找局部均衡分析的问题当然容易，可挑一般均衡分析的毛病同样容易，除非您不打算用主流经济学框架分析了，否则这样吹毛求疵实在没意思。如果你可以建立一个一般均衡框架，我们可以用它来分析，如果建立不了，局部均衡分析至少是一个近似。

后面说到医疗技术和药品就扯远了，没有谁主张医疗技术开发和药品开发行业也国有化，这些进步并不能说明医疗系统也应该私有化。

对最后关于医疗研发的说法有点不解，张兄既然是专家就请指点，企业的研发投入也是计入健康开支的？那是否只要有人投资新建一间制药公司就算是健康开支增加了？觉得这实在不合逻辑。

jackma兄，我想我说过很多次了，我不是在挑局部均衡的毛病，而是说，局部均衡的方法，得不出一般均衡的结论（帕雷托效率）。至于局部均衡方法，我自己最喜欢用的需求法则，就是局部均衡方法，我挑它毛病干什么？

在国家主导体制下，政府投入一笔钱进行研发，这是用于健康的资源，当然纳入健康开支的口径；在市场主导体制下，任何投入必然是预期有需求的，谁也不会真金白银随随便便往外掏，既然是用于健康方面的研发，也应当纳入健康开支。

这个本身没有任何问题，只是在这样的统计框架下缺了一个类似于GDP口径中的国际收支项。道理很简单，在美国进行的健康研发投资，不一定都是只惠及美国人的。这将导致高估美国的健康开支。

“医疗技术”和药品有关，但不完全等同。当医生人力资本的一部分被置于公共领域，当医生不能为自己的创新定价，这种激励是会大打折扣的。没有巨大的预期收益，谁回去冒巨大的风险？

而当药品价格也被管制的国家，比方英国和中国，那么连药品的创新也受到阻碍。“知识产权”的价值，根本上就是一种垄断的定价权，撇开这个定价权，“知识产权”就是在扯淡。

再进一步，在某些集权体制下，新药上市不是基于市场自发形成的技术标准而是某些“管制标准”（这是必然的），那么药厂的经营者的主要心思就花在买通管制者和买通公立销售渠道上面，而不是创新和质量。在这样的情形下，再好的药，没有一纸批文就是“假药”，再次的药，包括齐齐哈尔的那个药厂，在出事之前也是“好药”，一纸批文该值多少钱？事实上，药品批文的倒卖在80年代就是公开的秘密了。而中国药品的草菅人命，倒也不是这几年才有的，毛泽东时代的药物副作用事件可比“齐二药”严重的多，要不要我举例子？而就我个人用药经验来讲，通常而言，在中国，越是市场化程度高的地区，比方说上海，浙江，广东，药品质量越好；越是政府“有形之手”伸的长的地区，比方讲东北，四川，生产出来的药越靠不住。至于是国营还是民营，到还在其次了。

具体到齐二药来讲，我不了解具体情况。但我个人判断恐怕还是一个合约问题。1400万元的价格买一个年利税千万的企业，而且产品能大规模进入三甲医院和医保目录，买家估计肯定不是你我这样的等闲之辈，说不定还是什么“战略投资者”，包装包装要上市的。又是在东北这样的地方，这背后权力的影子依稀可见。用屁股想想好了，这样的买家的基本心态是有权（关系）不用，过期作废，他们的自然利率或者贴现率是超高的。对他们而言，更关注的是把管制权下的“牌照”价值尽快换成现金，而不是企业的长期利益，加之无知，这样的事情就发生了。

如果有人敢把这样的事叫做“市场”，呵呵，我张三李四就敢自称是“经济学家”了。

以下是引用jackma在2006-6-1 18:03:00的发言：

关于神医问题，不错，很多神医是和政府挂了号，但多数神医的“名声”却不是因为挂号而来的，而是口耳相传说多少多少疑难杂症被妙手回春。挂靠一个地方政府就能忽悠全国各地几千上万人，只怕也太抬举地方政府了。最后处理也还是要靠政府，很多“神医”并不是因为市场运行而自动消亡的，这说明存在市场失灵。

至于新中国各项指标的进步是得到联合国称赞的，如果你这也不信就没办法了。预期寿命与人均寿命似乎不是一个概念，不过我也不是专家，就不多说了。

张兄说“亲眼见过一个死于肺结核大咳血的病人和一个死于伤寒的病人，而在今天，这种病不管再穷，大概也不会死的。”，不理解你想说明什么，是说那时候医疗体制失败？但这也可能是你前面说的，只是技术不够而已。何况现在只怕也未必没有这样的事，穷人小病不敢看医生，拖成大病的事例太多了。

嘿嘿，您说“神医”的名声都是靠他们自吹自擂的？那您到大街上去发发广告，说您包治百病，看有没有人信您？您要是能忽悠三个月以上还没有赔本，我就把诊所关门，跟您一起忽悠去。若不是政府给那些人挂牌，领导人跟那些人合影，各大政府媒体替那些人吹嘘，政府或者政府中的一些人拿政府的信用为他们背书，那个傻瓜会去相信这种鬼话！当然，要是放在现在，“政府的信用”怕是也没有那么值钱了。靠政府去惩治那些人？没有政府就“市场失灵”了？呵呵，不瞒您说，若是没有政府在，胡万林只怕早几年就被受害者家属打死了都未可知。

在“新中国”，“数字出官”倒也不是改革开放后才有的“新生事物”，当年亩产你说两万斤，我就绝不说一万斤。要不然被“拔白旗”“反右倾”可不是闹着玩的，谁脖子上长了两个脑袋，敢跟毛主席对着干？毛主席说“赤脚医生好”，那么赤脚医生就一定是好的，专家教授么，都是白专道路，不妨去扫厕所好了。反正有“毛泽东思想”在，什么“毛泽东思想治愈精神病”啊，现在看来倒像是精神病人的呓语，当年可是一本正经上了人民日报的。还有什么“靠毛泽东思想创立中国特有的新医学”，呵呵，到有点像今天中国有些“经济学家”的腔调。中国人到底奇经八脉，气血循行与众不同啊，经济学和医学都得“中国特色”才行。

至于数字么，反正“人民公社”里有专人编的，骗骗联合国的洋盘还不容易？听说北朝鲜的期望寿命到今天还很高，甚至高于“美帝国主义”，而有一些别有用心的人却攻击说北朝鲜非正常死亡比例很高，连青霉素都要郡一级以上的领导才有机会使用，不知您相信谁的话？

“期望寿命”当然不是平均寿命，而是根据某时点各年龄标化死亡率推算的另一种数学期望。如果期望寿命真达到他们吹嘘的水平，那么80岁以上的人应该有相当比例，这是很容易算的。即使在农村也是如此，因为当时中国农村人口占到80%以上。我所在的地方，决不是中国最糟糕的地方，怎么我的亲眼所见与资料会有如此之大的出入？莫非是“毛泽东思想的春风”偏偏没有吹到我们那个地方？

您认为我举了那两个例子说明什么？说明“消灭伤寒”和“免费治疗结核”根本是在吹牛。治疗伤寒的氯霉素，治疗结核的异烟肼，很早以前就已经发明了，而且当时中国有能力大规模生产，成本不过几分钱一大瓶，毛时代又根本视专利为无物。这无非说明国家体制的医疗供给低效率而已。在今天，看不起病的人有很多，但是看不起这两个病的人，大概是不会有了。

在毛时代，是看病难，在今天，是看病贵。无非是把一种抑制性的通胀显性化了而已。背后体现的根本问题，是供给不足，而供给不足的更深层次原因，在于垄断。指望用更多的管制（这几乎等价于垄断）来解决看病难或者看病贵，这是缘木求鱼。

顺便谈谈您一再强调“标准”问题，您看来愿意接受只受过一周培训的“赤脚医生”，那么我们为什么不能容忍那些“游医”？今天的“游医”，99%以上不是胡万林那号人，而是医学院校大中专毕业生找不到工作的那个群体。既然找不到工作，当然也就没机会考什么“执业证书”，没有办法合法执业。但若以“赤脚医生”的标准来衡量，这些人受到的训练是太够格了。

而在我们这样的国家体制下，“管制者”有动机执行过高的，不切合市场需要的“标准”。只要这样的标准，才能维持高的“牌照”价格，才能保证他们的租金收入，才会有更多的人向他们行贿。当然，摆到桌面上的维持高标准的理由总是官冕的。

富人穷人不同的支付能力确实会导致柠檬市场的出现，这不是伦理问题而是实实在在的经济问题。富人在那里都不会看不起病，医疗改革正是要让穷人也能得到基本的医疗服务，看得起病。

能让穷人看得起病，我当然不反对；但是我读书少，学问差，没听过“富人穷人的不同的支付能力”和“柠檬市场”有什么干系。

“让穷人看得起病”实际上包含两个命题，第一个问题是降低医疗服务价格水平（政府全部买单照样有影子价格），这是一个成本问题。关键取决于1。供给的充分，2。有效率的经营管理，3。技术进步

这三个因素没有一个是国家体制可以占到优势的。只有充分的竞争才能实现这样的目标。可以参照的现成例子是药店零售业，99年之前，药店一直维持垄断高价，而全面放开药店审批之后，药品零售价格应声而落，“平价药店”比比皆是，没有一家药店敢按照政府额定价卖药，毛利不过20%。而医院售药照样维持垄断价格。

再往前推到毛时代，药品零售的相对价格照样高的惊人。一瓶氯霉素售价一块几，是一个普通工人一天的收入，是一个富裕农民四五天的工分收入。

第二个命题是“贫富差距太大”的问题，这个问题不仅仅是医疗体制的问题了，而是一个总体上的公平问题。伦理上而不是效率上我们要求任何一个人，能够吃饱饭，穿暖衣，看得起起码的病，住的起起码的房子，上的起起码的学。这个问题当然不会有标准答案，因为我们没法给出一个“公平”的确切含义。但是在我看来，这个问题应当在公共选择的框架下，由公众决定这个“起码”究竟在什么水平。同时，这样的公平应当通过建立适当的支付系统来进行转移支付，而不是政府直接办医院，办学校，盖房子或者直接组织粮食生产。

我说过很多次，再重复一遍：“公平”可以是公共物品，但是“健康”不是公共物品；而路灯是“公共物品”，也不必政府自己办个路灯厂才能提供。

在同等公平下，可以有更有效率的做法。

以下是引用hellen0107在2006-6-15 11:05:00的发言：

传染病防治和公共卫生医疗领域，卫生公共品的提供，基本医疗保险，应该由政府提供。

问题在于，“卫生公共品”的范围是什么。我以为，从理论上来看，除掉传染病的防和治，以及某些流行病学措施，普通的医疗服务决不是什么“准公共品”