医生收入的市场是医疗改革当前急务 汪丁丁

难得张兄百忙之中还写了这么多。印象中这是第三次与张兄讨论了，我最近也要忙了，今天之后可能没太多时间讨论了。另外对这个论题我也没太大兴趣了，这里最后简单回复一下。

首先是方法论方面的，我认为张兄要用一般均衡来求帕累托效率，只怕是缘木求鱼。首先，如果张兄能提出一个一般均衡框架来分析当然好，既然没有提出，只好用局部均衡分析。批评局部均衡不足容易，构建一般均衡模型难，只破不立意义不大。进一步说，我认为帕累托效率也不是医疗改革应该追求的目标。比如说，现在医疗体制下的既得利益者必然会是好的改革的受损者，难道他们的利益也要补偿？这倒是和张维迎有异曲同工之妙了。

第二是关于论据的问题。一向很佩服张兄学识渊博。张兄提出各种论据一般都不提供资料来源。当然，网上讨论，也不需要向写论文那么严谨。张兄工作忙，如果是平时看到有关资料，讨论时记不住资料来源原本无可厚非。以前张兄说美国健康指标比西欧差是因为少数族裔引起的，我是相信的。但根据最近看到的一些资料，不禁对张兄的很多论据产生疑问，怀疑张兄是否真的看过有关资料还只是想当然。例如以下几点：
A.张兄说“但健康产出指标在主要工业国家几乎没有什么改变”，不知依据是什么？我没有太多相关资料，手边能查到的World Development Indicators 2001中包含一些数据我认为是可以借鉴的。我看到英国人均预期寿命从1960年的71岁增加到1999年的77岁，40年间增加了6岁，这算不算改变？战前有几个时期有这么快的进步？新生婴儿死亡率从2.6%减少到0.6%，这也不算进步？
B.Krugman的文章见2006年5月5日纽约时报他的专栏文章“Our Sick Society”，张兄尽可以去查，文章中比较的是美国非西裔白人和英国人，因此控制了族裔的影响。结论是“ But Americans are so much sicker that the richest third of Americans is in worse health than the poorest third of the English.”美国分种族的指标我并没见过，张兄可以提供吗？
C.“听说北朝鲜的期望寿命到今天还很高，甚至高于“美帝国主义””，不知是哪里来的数据？根据World Development Indicators 2001，北朝鲜期望寿命约为60岁,远低于“美帝国主义”，可见联合国并不是那么好忽悠的。数据库中，中国大跃进期间的1960年的期望寿命为38岁，随后几年恢复期间大幅增长，这和我们一般印象吻合，我觉得联合国的数据是有道理的，张兄如果没查对过有关数据就断言联合国被忽悠，也太过武断了吧。

张兄说的身边的例子我并不怀疑，但这些小样本，存在较大偏差的可能性。

另外有几点我也存疑，不过暂时没发现直接的否定证据，姑且提出。

“二战以后健康投入即使除掉价格因素增长也数以百倍计”，我存疑。到1999年，美国健康支出占GDP的13%，1990年为12%，同期人均GDP(不变价格)增长不到20%，也就是说10年间人均健康支出增加不到25%，一倍都远远不到。很难相信战后投入增长了百倍。可惜没有90年前的数据，也不能完全否定。

张兄说美国健康开支中包括医疗产业，我觉得这很有问题。照一般想法，在国民帐户中，医疗开支应该是作为一项消费来计算的，统计投入并不合理。医疗产业的建设和出口分别计入投资和出口项中。如果这是正确的，医疗开支就是人民为享受医疗服务的付出。张兄是在哪里看到说医疗产业投入是计入健康开支的？至于说“人类历史上的主要医学技术进步，产生于没有政府大规模干预的年代”，我也很怀疑。政府干预时间不算长，就我外行人角度来看，此期间生物科技医疗科技进展迅速。不过那些算“主要医学技术进步”，当然是见仁见智。

张兄多次以药品为例说明开放市场的好处。我也觉得没有说服力。相对来说，药品更接近于普通商品，信息不对称程度远低于医生和医院。最后关于“神医”问题，张兄仅设想当街发广告，只怕也太小看“神医”的营销技巧了。只要舍得投入，在电台、报纸大肆炒作，回报一定不低。把孕妇断成不孕的长江医院不就是如此？有多少人是看到政府为它背书才去应诊的？我不知道那级政府为它背书了，但我看到采访中多数就诊者是看了广告去的。

“神医”成功也远不是靠近政府那么简单。就看看政府严厉制裁的某某大 法，还有那么多信徒就明白了。

好了，就到此为止吧，医疗改革是一个世界性难题，也不是你我讨论得清的。

[此贴子已经被作者于2006-6-19 12:19:30编辑过]

楼上好像把“帕累托效率”和“帕累托改进”搞混了。帕累托效率是一个状态，帕累托改进是一个变化或方法。我们主张通过改革达到帕累托效率，但这个改革（或方法）不一定是帕累托改进。

关于信息不对称问题，我没想出由信息不对称推导出需政府直接提供服务的理由，能请哪位网友阐述一下吗？我认为的是，政府在这种市场失灵的情况下，应该是努力消除信息不对称，而不是直接替代市场。像长江医院这样的事件，国家完全可以通过市场监管和市场准入来进行管理。

我不知道，除了教育和医疗外，是否还要其他的产品是因为信息不对称而成为公共产品的。如果除了这两个产品外，没有其他产品是因为信息不对称而成为公共产品的，是不是可以认为，信息不对称和公共产品并没有必然联系？

如果考虑既得利益者，现有环境可能就是一种帕累托有效的状态。

我并没有说医疗是公共品，如果楼上朋友支持市场监管和市场准入来进行管理，那我们的观点是一致的，张兄是反对政府在这方面进行管制的。

最后说一点，很多国家提供公共医疗服务，这可能是一种交易成本较低的转移支付方式，并不完全是提供公共品。

以下是引用jackma在2006-6-19 22:22:00的发言：

最后说一点，很多国家提供公共医疗服务，这可能是一种交易成本较低的转移支付方式，并不完全是提供公共品。

这当中有些问题。国家提供医疗服务（我不认为应该使用“公共医疗服务”这个词，因为如张所说，大部分的医疗服务并非公共产品），的确可能是成本较低的转移支付方法，可是它实际上是以牺牲另外一些人的利益为代价的。这就好像农工产品价格的剪刀差那样，通过价格的剪刀差可以很好的补贴城市居民，可它是以牺牲农民利益为代价的。这里也是这样，它是以牺牲医务人员的利益为代价。如果存在市场主体的医疗服务单位，可以预计的是，高级医务人员流失现象在所难免。

这个不一定，如果政府投入较多，公立医院医生的待遇未必低于私立医院。以我了解较多的香港为例，公立医院医生素质就非常好。

此外，如果公立医院主要提供基本医疗服务，对高级医务人员的需求就会相对较少，支付成本也较低。

进入21世纪以后的中国改革没有成功的，医疗改革也不可能成功，谁最需要医疗改革，是穷人，但是他们又是最弱的弱势群体。

医疗与教育是否一定要政府或者说国家干预才能走上正轨在未来是一个值得商榷的问题，而他们在未来的出路也是是否能够走出以前的常规而真正走出国有公共服务部门的阴影，真正走向市场，拥有自己强壮的市场生存能力，现在或许正好是一个尝试，但是向企业一样拥有高效率和正规管理才是其真正的正途。这也是他们的当务之急，不是他服务与谁而是，未来会强迫他们作出改变的。

以前在医疗经济学杂志上常见的一位作者，是“Ma”，敢问是否就是此处的“JackMa”？

第一，我同意医生的收入不应主要从药上来，提高诊疗费势在必行，也是改善医药利益分配，提高医疗效率的一步重要的棋。

第二，对于完全市场化的看法，我认为医疗市场根本的问题，在于消费者没有激励和能力选择最低价，市场化之后将导致医院竞相提供“过度医疗”，造成“诱导需求”，使得医疗费用飙升，美国目前正是如此。

第三，我认为政府做价格管制的确是毫无意义的，由于信息不对称，医生完全可以增加用药量来维持收入，而病人负担不减，因此提高诊疗费是关键。

第四，一个非常不解的问题，我国现在药厂数量如此之多，药品也有相当的替代性，为什么还有那么高的利润？

以下是引用dingdingwang在2006-7-3 18:46:00的发言：

以前在医疗经济学杂志上常见的一位作者，是“Ma”，敢问是否就是此处的“JackMa”？

不是，我不是做医疗经济学的，只是基于一些经济学原理和看到的资料谈自己的观点而已，并非专家。