医生收入的市场是医疗改革当前急务 汪丁丁

在目前制度下，医疗行业存在着严重的信息不对称。在药品的选择和治疗方法的选择上，患者是处于劣势的，因此价格的制定者可以漫天要价。

但是引入竞争就是否一定能解决看病贵的问题呢？在完全不知情的情况下人们往往会有这样的错觉，似乎药品价格贵是贵，疗效也会好一些；这家医院看病这么便宜，会不会医生医术太差？（北京的上地平价医院就是因为价格低反而无人问津）价格制定者就会利用需求者的这种心理“将价格歧视进行到底”。

医疗改革，任重而道远啊！

好文，值得一看。不可能有尽善尽美的改革措施，但只有沿着放开市场管制这条路走下去，才有希望。这篇文章提供了一个相对较完整的框架，沿着这个框架讨论下去，问题的讨论才真正有点价值。

张三李四兄给提供了一些很好的注脚，文中一些对现实和历史的判断和假设，就我个人的有限知识，觉得是符合真实情况的、合理的。比如，在老北京的胡同里，还能找到一些解放前的名医宅院，很多家庭世代行医，在当地有很好的社会信誉，其中的当然也不乏间或行医为善的，当地的老人一说起来都显出自然的尊敬来。任何社会里，一个行业里做得好的肯定相对于全部从业人员都是少数，名医贵，不能说明市场就不能在名医的下面在分辨出其他几个层次来。再说，要是名医不能得到市场那么高的认同，那其他医生、医学院的学生们怎么能有长期的激励去积累技术和经验呢？全靠道德？

为什么很多人把政府淡出市场，就武断的理解成为不对社会、尤其是穷人看病负责任呢？难道政府用财政支持全部公立医院，导致目前的公立医院低效率、以药养医，这样就负责了吗？这真是大大的误解。政府的作用恰恰应该体现在制定一个合理的机制，和相关的技术标准以及法律制度，让这个系统能够良性循环，而不是自己亲手插手整个系统，导致公立医院对政府有限财政资金的这种垄断。促成良好的机制，让医生有足够的incentive去追求更好的医术或学术水平，并从市场得到合理的回报，既然信息不对称是这个问题固有的，（不可能让每个人都懂医吧，）那么这个机制就应该能够把医生的价值从当前的灰色收入，变成光明正大的价值回报。政府对市场的调节，着重在机制的设计上，才是真正对全社会（病人+医生）负责。

以下是引用晃荡在2006-5-13 12:55:00的发言：

好文，值得一看。不可能有尽善尽美的改革措施，但只有沿着放开市场管制这条路走下去，才有希望。这篇文章提供了一个相对较完整的框架，沿着这个框架讨论下去，问题的讨论才真正有点价值。

张三李四兄给提供了一些很好的注脚，文中一些对现实和历史的判断和假设，就我个人的有限知识，觉得是符合真实情况的、合理的。比如，在老北京的胡同里，还能找到一些解放前的名医宅院，很多家庭世代行医，在当地有很好的社会信誉，其中的当然也不乏间或行医为善的，当地的老人一说起来都显出自然的尊敬来。任何社会里，一个行业里做得好的肯定相对于全部从业人员都是少数，名医贵，不能说明市场就不能在名医的下面在分辨出其他几个层次来。再说，要是名医不能得到市场那么高的认同，那其他医生、医学院的学生们怎么能有长期的激励去积累技术和经验呢？全靠道德？

为什么很多人把政府淡出市场，就武断的理解成为不对社会、尤其是穷人看病负责任呢？难道政府用财政支持全部公立医院，导致目前的公立医院低效率、以药养医，这样就负责了吗？这真是大大的误解。政府的作用恰恰应该体现在制定一个合理的机制，和相关的技术标准以及法律制度，让这个系统能够良性循环，而不是自己亲手插手整个系统，导致公立医院对政府有限财政资金的这种垄断。促成良好的机制，让医生有足够的incentive去追求更好的医术或学术水平，并从市场得到合理的回报，既然信息不对称是这个问题固有的，（不可能让每个人都懂医吧，）那么这个机制就应该能够把医生的价值从当前的灰色收入，变成光明正大的价值回报。政府对市场的调节，着重在机制的设计上，才是真正对全社会（病人+医生）负责。

可是从现在发达国家的情况来看，医疗卫生系统搞得比较好的国家都是国家干预较多，存在较发达公立医疗系统。你说政府应该制定合理的机制，可到底怎样才是合理的机制？国家不干预，公立医院退出后能够建立合理的机制吗？确实有一些名医世家，但他们能够满足社会需要吗？

“难道政府用财政支持全部公立医院，导致目前的公立医院低效率、以药养医”，导致低效率有可能，以药养医却不是财政支持造成的，而是财政支持不够，“给政策”导致的。

我认为医疗方面很难用经济学来解释。

市场不是万能的，不可能一切都由市场去调节，这是我们搞市场经济常常爱范的错误，其盲目相信市场，把一些不该由市场调节的东西依赖于市场，如教育、医疗即是。

医疗怎么能用经济学来解释呢？首先患者治好病的收益是无穷大的，按照经济理论，负多少钱也“愿意”把病治好，只要他有这个经济实力，那么这样说来，按经济学理论，要使医院医利润最大化，就最好实行差别定价，将患者剩余榨尽，而这差别定价不是根据医疗服务本身的大小，而是根据患者收入的大小，即支付能力大小（因为患者花多少钱也“愿意”把病治好），这不是很荒谬！

主要应该政府干与和医生的道德自律，在西方社会，著名医学院在招生时，特别要求考生参加“面试”。据那里的教授们解释，他们对考生提出的第一要求是“同情心”和“责任感”，第二要求是“交流和表达的能力”；被排在第三位的要求，才是考生已经取得的学习成绩。我觉得这很好，因为医生是个特殊职业，医德更为重要。政府应该加强对医疗中的腐败处理，如高额药品回扣等，对药品和医疗收费实施严格的价格管制。从实质上把医院定为非赢利机构。

[此贴子已经被作者于2006-5-15 8:51:01编辑过]

我想总结一句话，不知道是否恰当。归根到底我们国家太穷、人均资源分配不公的原因造成的。现阶段我们国家对医疗改革所作的种种尝试，目的就是一个解决老百姓看病贵、看病难的问题。当然也我们应该允许改革出现的偏差，因为任何改革都是要付出成本的。我想医疗行业的改革必定会随着我国经济的发展而不断深入，随着国家的富裕、老百姓的收入增加、医疗保障体系的不断完善、医疗福利体系渗透到国家的每个角落，医疗服务体系也会逐步的建立健全。那时我们我们许多的难题都会迎刃而解了。当然这是需要时间的。

楼主的想法很好.但我认为公立医院和私立医院仍应共存,不能全盘市场化.有钱人可以去高消费的私立医院看,收入低下的可以去公立医院看病,享受国家补贴,但同时,你享受的医疗水平肯定要低于私立医院.这样可以各取所需.

目前医生的收入与付出不成正比,才导致医生收红包和回扣的现象出现.

同样是研究生在银行或电信可以拿一两万,医生只能拿两三千,换谁心理也会不平衡,如果能将医生收入提高,同时加强监督机制,不称职的和收红包的一律淘汰,可能效果会好的多.

其实医药代表收入远高于医生,一年几十万很轻松,这现象是怎么造成的?还不是国家要求医院不能直接从药厂进药,而是通过各种经销商,这就造成药价提高,而且现在利润低的药都不生产了.药价能不高嘛.

以下是引用jackma在2006-3-8 19:49:00的发言：

还有一个以前提过的问题，现在世界上有哪个国家，在开放医疗市场准入(即使是仍然存在进入门槛)后，公立医院消亡了，而这个国家医疗体制又相对于经济发展水平相近国家成功的例子？如果能给出一个，我就不辩论了。

您如果打算用“存在”来证明“合理”，我也不多说什么了，呵呵。

事实上，政府大规模介入卫生领域是凯恩斯和萨缪尔森大行其道之后才有的事情，在二战之前，想找出一个除了所谓的“公共卫生”领域之外政府介入很多的国家倒是不太容易。

至于成效，现在各主要发达国家的主要健康指标和上个世纪230年代有多少显著区别？用于保健的费用比一战后又多了多少？发展中国家健保指标的进步我以为应当归因于技术的扩散。某些国家可能与长期的和平有关。

再看看技术，所有的突破性进展都不是在政府大规模帮助下实现的，文艺复兴后到上世纪20，30年代私营卫生机构激烈竞争的年代是医学突破的黄金年代，而今天的医学课本和五十年代的医学课本又有什么根本不同了？

就是在今天，每年世界上主要的医疗技术进步95%以上也来自市场化程度最大的美国----并且基本上出自于像辉瑞这样的企业而不是政府扶持的项目（政府项目倒是屡出丑闻），而这些企业，每年大概有数以百亿计的研发投入，这些投入是纳入美国人健康开支统计口径的，从而成为“美国健康开支大”的依据。但是这些公司数以千忆计的从国外得到专利收入（有很多通过药品垄断价格形式获得）却不是健康开支口径的一部分，这样的比较有何意义？

以下是引用jackma在2006-3-8 18:40:00的发言：

呵呵，庸医的含义是"医术不高明的医生"，如果您觉得这并不包含贬义，我也无话可说。中国前些年“神医”，“大师”不少，对之佩服得五体投地者多不胜数，在政府打击下不少骗子才原形毕露。也许张兄自己是医生，觉得看透这些把戏很容易，可惜大多数患者却并不是医生，听到胡说八道也未必能鉴别。如果您的几个名医例子就算证明了自由市场有效性，这些位大师就可以算是反证了。

如果您觉得一个市场只能对富人提供有效服务，穷人甚至普通人看不起病也是一个有效市场，也不是柠檬市场，那我看就不必继续讨论了。

名医什么的我无意抬杠，不过中医的很多东西确实是颇多疑点。这点不说也罢，历代名医较少总是事实，否则名医的诊金也不用那么高了。这正是一个矛盾之处：市场自发区别医生的成本极高，所以名医诊金极高，这样使对名医的需求不足。而在供给方面，要成为名医成本极高，我甚至觉得不仅是后天训练可得，这使得供给也极为有限。而本来适合一般患者的普通医生难以与差医生(即我说的庸医)区别开来，结果就是市场两极分化，名医极少而庸医横行。张兄的自由进入并不能使优质医疗服务成本下降，而是优质医疗服务成本暴涨，劣质服务横行。

局部均衡的结果当然是一种简化，如果把简化分析就说成是逻辑上有什么问题，那张兄的两市场分析也同样是逻辑上有问题，阿罗的一般均衡只不过能够分析更复杂的均衡结果(但分析过程也更加复杂，这正是为什么主流产业经济学仍然采用局部均衡分析方法)，说不上“本质上推翻了它”。

计划体制下是否造成了“数十年混乱”见仁见智，张兄可以比较经济发展水平与中国相似的国家的各项指标。我印象中中国的纪录是不差的，至少在几个主要指标上是这样。希望张兄能提供数据证明中国医疗体制造成了“数十年混乱”。

当然，有一点是同意张兄的，只要达到一定标准，就可以开办医院或行医，并不需要其他特别许可。但这个标准必须较高，这样才能甄别出不合格的医生。如果张兄也同意这一结论，就不必再辩论了。张兄说“只要全面放开对民营和股份制医疗机构的准入限制”，我的理解是不包含任何进入门坎，如果张兄仍然要求一定进入限制，那能进入医疗市场的就不是庸医，这样分离均衡当然可能实现。这样我们的看法并无分别，我说的政府监管或干预本来就包括这一点。但是，我对开放后结果仍然存疑。我认为，由于进入门坎限制，私立医院的供给将会不足，公立医院仍有存在的必要，政府有必要对公立医院提供补贴，保证基本医疗服务。

嘿嘿，争论“庸医”什么含义好像也没什么意思，但是您对市场的识别能力恐怕是低估了。我不是什么“名医”，而我左近200米左右还有一家个体诊所，他也不是您意义上的“庸医”，但我生意确实要比她好一些。以前我在一家市级医院工作，周围的同事离您的“名医”或者“庸医”标准都还有段距离的，但是就诊人数和医疗水平成正相关，大致也不会错。

八九十年代的“神医”或者“气功大师”们却是多半有政府背景的，挂靠中科院牌子的有，挂靠卫生部牌子的有，挂靠地方政府的比比皆是，具体谁挂靠谁，就不点名了，也给咱人民政府留点面子。倒是“人民群众”或者说市场发现被忽悠了，一而再再而三地向上反映，而且必须得出几件人命大事，“有关部门”才会记得来处理。

要不然您可以去试试，看看您单枪匹马，不和“有关部门”有任何瓜葛，冒充一下“神医”，看能不能忽悠到钱。其实不要说忽悠到钱，能让你开三天就是奇迹。敢撇开人民政府赚钱，不弄死你才怪。

至于穷人富人这种伦理问题，您如果愿意讨论，可以另外开贴，我奉陪，但这确实与“柠檬市场”“效率”没有任何联系。而看病贵，原因不在市场，而在于官营垄断。药店也是类似，君不见“平价药店”诞生于1999药品零售市场全面放开之后，而不是之前国营的医药公司为了“人民群众的利益”，尽管这口号一直在喊。

另外，我从没说过“局部均衡”错或者“一般均衡”对，我说的是局部均衡分析结果得不出帕雷托效率的结论，而卡尔多-希克斯效率（等价于所谓的局部均衡福利分析）在逻辑上有问题，您应该看清楚了。

毛时代的“指标”，当然都不差，1958年的中国粮食产量统计出来据说够全世界人民吃30年，谎言重复千遍终于变成真理，当时还讨论过“粮食吃不完了怎么办”，但是第二年就饿死人了。而59年到61年的预期寿命竟然和前几年差异不大，您信不信？

真实情况，不妨去问问身边的老年人。我小时候在农村，很少见到80岁以上的老人还活着的，没见过谁能到县城以上的医院去看病。我当时亲眼见过一个死于肺结核大咳血的病人和一个死于伤寒的病人，而在今天，这种病不管再穷，大概也不会死的。

以下是引用张三李四在2006-6-1 14:58:00的发言：

您如果打算用“存在”来证明“合理”，我也不多说什么了，呵呵。

事实上，政府大规模介入卫生领域是凯恩斯和萨缪尔森大行其道之后才有的事情，在二战之前，想找出一个除了所谓的“公共卫生”领域之外政府介入很多的国家倒是不太容易。

至于成效，现在各主要发达国家的主要健康指标和上个世纪230年代有多少显著区别？用于保健的费用比一战后又多了多少？发展中国家健保指标的进步我以为应当归因于技术的扩散。某些国家可能与长期的和平有关。

再看看技术，所有的突破性进展都不是在政府大规模帮助下实现的，文艺复兴后到上世纪20，30年代私营卫生机构激烈竞争的年代是医学突破的黄金年代，而今天的医学课本和五十年代的医学课本又有什么根本不同了？

就是在今天，每年世界上主要的医疗技术进步95%以上也来自市场化程度最大的美国----并且基本上出自于像辉瑞这样的企业而不是政府扶持的项目（政府项目倒是屡出丑闻），而这些企业，每年大概有数以百亿计的研发投入，这些投入是纳入美国人健康开支统计口径的，从而成为“美国健康开支大”的依据。但是这些公司数以千忆计的从国外得到专利收入（有很多通过药品垄断价格形式获得）却不是健康开支口径的一部分，这样的比较有何意义？

呵呵，好久没见张兄回帖了。

如果存在不能证明合理，那只怕不存在更不能证明合理。既然找不出一个完全私有却有效的医疗体制，何以断定完全私有必定是有效的？至于二战后有多少差别我没有数据，张兄如果有数据请提供。

张兄以前说美国医疗系统比欧洲国家差的说法是误导，但我最近看Krugman的文章却说这是事实，而且这是控制了收入、种族等因素之后的结果，结果导致美国中产阶级的健康甚至比英国穷人还差，不知张兄是否有证据否认这一论断，证明美国医疗系统比欧洲好？美国医疗系统私有成分高于欧洲，效率低于欧洲，这至少也部分证明了私有不一定能带来效率。

用经济学方法论找局部均衡分析的问题当然容易，可挑一般均衡分析的毛病同样容易，除非您不打算用主流经济学框架分析了，否则这样吹毛求疵实在没意思。如果你可以建立一个一般均衡框架，我们可以用它来分析，如果建立不了，局部均衡分析至少是一个近似。

后面说到医疗技术和药品就扯远了，没有谁主张医疗技术开发和药品开发行业也国有化，这些进步并不能说明医疗系统也应该私有化。

对最后关于医疗研发的说法有点不解，张兄既然是专家就请指点，企业的研发投入也是计入健康开支的？那是否只要有人投资新建一间制药公司就算是健康开支增加了？觉得这实在不合逻辑。

关于神医问题，不错，很多神医是和政府挂了号，但多数神医的“名声”却不是因为挂号而来的，而是口耳相传说多少多少疑难杂症被妙手回春。挂靠一个地方政府就能忽悠全国各地几千上万人，只怕也太抬举地方政府了。最后处理也还是要靠政府，很多“神医”并不是因为市场运行而自动消亡的，这说明存在市场失灵。

至于新中国各项指标的进步是得到联合国称赞的，如果你这也不信就没办法了。预期寿命与人均寿命似乎不是一个概念，不过我也不是专家，就不多说了。

张兄说“亲眼见过一个死于肺结核大咳血的病人和一个死于伤寒的病人，而在今天，这种病不管再穷，大概也不会死的。”，不理解你想说明什么，是说那时候医疗体制失败？但这也可能是你前面说的，只是技术不够而已。何况现在只怕也未必没有这样的事，穷人小病不敢看医生，拖成大病的事例太多了。

富人穷人不同的支付能力确实会导致柠檬市场的出现，这不是伦理问题而是实实在在的经济问题。富人在那里都不会看不起病，医疗改革正是要让穷人也能得到基本的医疗服务，看得起病。

[此贴子已经被作者于2006-6-3 9:05:16编辑过]

我只是有一个问题没有想通，想求解：现在药店也不算少，为什么竞争没有将药品价格降下来？