谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会_药学专业毕业论文范文
发布时间：2014-12-30
来源：人大经济论坛
谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会_药学专业毕业论文范文
摘要： 目的：总结对外伤性脾破裂做选择性非手术治疗的临床经验和教训。方法：回顾性分析2002年—2008年从外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18 例的临床资料。结果：18 例通过B超或CT检查确诊为外伤性脾破裂经非手术治疗，16 例成功治愈，2 例中转手术治疗。结论：外伤性脾破裂的选择性非手术治疗是一种比较安全有效的治疗手段。
关键词： 脾破裂 非手术治疗 适应证
脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。近年来，随着交通事故的增多，发病率明显上升。对脾破裂的治疗观念在不断变化，不少学者主张对外伤性脾破裂选择性采用非手术治疗，以保留脾功能。2002年—2008年期间从收住的外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18 例，现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共18 例，其中男12 例，女6 例，年龄12～40 岁。就诊时间：最快为伤后20 min，最迟达72 h。致伤原因：交通事故16 例，斗殴1 例，坠落伤1 例，其中合并有颅脑损伤3 例，合并有四肢损伤2 例，合并肾挫伤1 例，合并有肋骨骨折2 例，合并有骨盆骨折1 例。本组病例均为腹部闭合性损伤，均有不同程度的左上腹痛及压痛。入院时血液动力学稳定者8 例，6 例经快速输液、5 例输血400～600 mL后血液动力学恢复稳定。治疗前均经B超或CT检查明确诊断，除3 例为被膜下破裂外其余均为真性破裂，脾损伤程度按照我国脾破裂Ⅳ级分级法，均为Ⅰ级。
1.2 治疗方法
绝对卧床休息1～2周，留置导尿，预防便秘；禁食、持续胃肠减压以减轻腹压，一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食；对入院时血液动力学稳定者一般不输血，只快速补液维持水电平衡，同时做好输血准备；严密观察生命体征和腹部体征，定期作B超或CT检查，对腹腔情况难以准确判断的患者，采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗；动态检测血红蛋白、血细胞比容和尿量情况；适当应用止血药和抗生素。
2 结 果
本组有1 例在采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗中发现合并空腔脏器损伤，1 例(被膜下破裂)在保守治疗过程中，由于过早下床活动突然增加腹压导致迟发性脾破裂而中转手术外，其余均非手术治疗成功，平均住院14 d。16 例保守成功患者，出院时均做B超或CT检查，脾内无血肿或脓肿，伤后3个月B超和CT复查，提示脾脏形态、大小基本正常，说明已经愈合。随访1年无1 例出现并发症。
3 讨 论
外伤性脾破裂主要依据外伤史和内出血的临床表现，结合现代医学的先进检查手段如B超、CT等，诊断并不困难。传统的治疗方法认为，脾实质甚脆弱，不能施行缝合、修补，脾破裂的诊断一经确立，应以施行脾切除为宜［1］。随着现代医学对脾功能的深入研究，治疗手段已由最初的“随意切脾”阶段、随后的“非选择性保脾”阶段，以至发展到今天的“选择性保脾”阶段，保脾观念已基本达成共识。人们逐渐认识到，作为机体最大的免疫器官，脾脏在许多疾病的发生、发展中发挥着重要作用。脾切除术后凶险性感染(OPSI)是脾脏免疫功能的有力证据；脾脏原发性肿瘤发生率较低的特点也说明脾脏的抗肿瘤功能；文献报道因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组［2］。研究还表明，脾脏损伤后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂，脾门大血管破裂较少，大多不与断间血管相连，因此，短时间内就可以自行止血［3］。在临床实际工作中也经常见到伤后血压平稳的患者，在剖腹探查时发现脾裂伤处出血已停止且有血凝块覆盖。这一特点，为脾破裂选择性做非手术治疗提供了理论依据。因此，对于外伤性脾破裂，在遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，非手术治疗显得必要、可行。
关于脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，总结临床工作经验并结合近几年文献资料，认为只要在严格掌握脾破裂手术适应证前提下，按照下列情况选择治疗对象较为安全：第一，入院时血流动力学较稳定，或经过快速输液、少量输血(400～600 mL)以后血流动力学恢复稳定者。一般就诊距受伤时间越长，血流动力学稳定者，安全系数越大。但对受伤时间超过48 h才出现腹部症状，检查诊断为延迟性脾破裂者，不宜选择非手术治疗。第二，从脾脏损伤的分级程度上选择(我国第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年制订的Ⅳ级分级法)［4］，对Ⅰ级可采取非手术治疗，对Ⅱ级损伤早期在严密观察的情况下可适当考虑。第三，无合并其他空腔脏器损伤者。第四，对50 岁以上患者，原则上不选择非手术治疗，因年龄大，脾脏结构老化，保守治疗风险性增加。第五，对于合并其他脏器损伤(颅脑、胸部)的患者，过去文献报道认为不适合，认为这类患者直接反应出腹部体征变化时较迟钝，B超和CT对空腔脏器的损伤诊断准确性不敏感，易误诊［5］。对这类患者采取腹腔穿刺置双管(上入下出)持续灌洗的方法，通过动态肉眼观察引流液体的颜色和实验室检查结果，全程监控疾病转归，效果满意。本组有3 例合并颅脑损伤的患者采取此法安全保守治疗成功，1 例早期发现合并空腔脏器损伤中转手术。因此，对是否存在合并伤不一定影响治疗选择。
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