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作者：巫智强，林曙峰，董大海
【摘要】 目的 探讨老年骨折患者肺部围手术期并发症的治疗特点。方法 回顾分析2000～2006年手术治疗60～87 岁210 例老年骨折患者的资料。结果 术后58 例(27.6％)发生肺部并发症。本组患者平均住院21.6 d，住院期间无死亡病例。182 例获随访，平均随访3.2年，功能总优良率83.5％。结论 老年人骨折的手术治疗是安全和有效的，积极的肺部围手术期并发症的治疗是手术治疗成功的重要条件。
【关键词】 骨折；肺部；手术后并发症
随着人口的老龄化，老年人骨折后手术的机会增多，但与年龄相关的生理改变和重要脏器的功能减退，也使老年人术后并发症增多，围手术期病死率增高［1］。肺部并发症是最常见的并发症，而且肺部并发症的发生与住院时间延长显著相关［2］。因此，重视并积极地预防和处理肺部并发症就显得10分重要。我院自2000年1月至2006年12月手术治疗老年(≥60 岁)骨折患者210 例，发生围手术期肺部并发症57 例，发生率27.2％。现对老年骨折患者围手术期肺部并发症的相关因素及处理对策分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料 本组210 例，其中男89 例，女121 例；年龄60～87 岁，平均78.3 岁，其中大于等于70 岁者156 例。入院后至手术时间平均为5 d。
1.2 骨折类型 股骨颈骨折76 例(36.2％)，粗隆间骨折88 例(41.9％)，踝部骨折16 例(7.6％)，腰椎17 例(8.1％)，肱骨外科颈7 例(3.3％)，桡骨远端6 例(2.9％)。
1.3 术前并存症 术前有并存症者134 例(63.8％)，其中1种并存症者72 例(34.3％)，2种者39 例(18.6％)，3种和3种以上者23 例(10.9％).并发症以心脏血管系统最为常见(82 例)。列前5位的分别是：高血压(49 例)，心脏疾患(33 例)，消化系统疾病(如胃炎、胃出血、胆石症等)(26 例)，糖尿病(23 例)，慢性支气管炎(16 例)。
1.2 手术方法
1.2.1 入院后对患者术前状况进行手术适应证和耐受能力的综合评估和调整，估计麻醉和手术创伤的承受能力，积极处理并发症，调整患者的基础生理和心理状况，提高患者的手术适应能力，做好手术前的各项准备，尽量缩短手术时间。
1.2.2 麻醉方法 全麻111 例，持续硬膜外麻醉86 例，臂丛麻醉13 例。
1.2.3 手术方式 76 例股骨颈骨折中行股骨头置换10 例，全髋置换51 例，DHS内固定9 例，3枚空心螺钉6 例，88 例粗隆间骨折均行DHS或DCS内固定术。腰椎骨折行椎体成形术13 例，椎弓根螺钉固定术4 例。踝部、肱骨外科颈及桡骨远端骨折行切开复位钢板内固定术。
2 结 果
全组术后并发肺部并发症58 例，发生率为27.6％，其中低氧血症25 例，支气管哮喘5 例，肺部感染23 例，急性呼吸窘迫综合征3 例，肺栓塞2 例。术后无肺部并发症者平均住院时间为17.2 d，有肺部并发症者为26.5 d，存在明显的统计学差异(χ2＝5.41，p＜0.05)。术前合并有慢性支气管炎的患者术后均有不同程度的出现上述肺部并发症1项或2项以上。
3 讨 论
3.1 围手术期发生肺部并发症的常见的诱发因素 a)术前因素：(a)吸烟：不吸烟和吸烟者术后肺部并发症的相对危险度分别为1.4和4.3［3］。(b)活动耐力：活动耐力差的患者术后发生肺部并发症的危险性较大［4］。(c)肥胖：肥胖者发生术后肺部并发症的危险性是非肥胖者的2倍，并且是术后肺栓塞发生的危险因素［5］。(d)慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病可以增加术后肺部并发症的危险，其发生的相对危险度在2.7～4.7之间［3］。(e)阻塞型睡眠呼吸暂停综合征：在术后，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征可引起肺部并发症，特别是术后低氧血症，而特别要指出的是在围手术期无选择的应用镇静剂，麻醉药物残留和术后拔除气管插管后，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征症状可进1步加重。(f)骨质疏松：老年患者骨质疏松和椎骨退性变，椎体的前端压缩大于后部，形成胸椎后凸，肋骨走向趋于水平，胸廓活动受限，加之呼吸肌肌纤维退化，肌肉萎缩，导致呼吸肌力下降，呼吸效率降低，此外，膈肌收缩时的下降幅度每减少1 cm，可使肺容积减少250 mL。胸腰段骨折势必影响膈肌的活动：使患者通气功能明显下降［6］。b)术中危险因素：(a)手术部位是最重要的肺部并发症的警示指标，如髋部手术更易引起肺栓塞的可能。(b)手术时间：手术时间超过3小时者术后肺部并发症的危险增大［1，3］。(c)麻醉方式：全麻术后发生肺不张、肺炎等肺部并发症的危险性要大于硬膜外麻醉及神经阻滞麻醉［1，3］。(d)神经肌肉阻滞剂：应用长效神经肌肉阻滞剂，术后肺部并发症3倍于接受短效神经肌肉阻滞剂的患者，其原因与神经肌肉阻滞引起肺低通气有关。因此，对于有肺部并发症高风险患者应尽量避免使用长效神经肌肉阻滞剂。特别值得1提的是1些神经肌肉阻滞剂自身可诱发支气管哮喘发生，应尽量杜绝使用。c)术后因素：(a)术后疼痛可导致呼吸度减低，引起通气功能障碍。(b)术中大量失血(1200 mL以上)未得到及时补充，有低蛋白的，贫血患者。(c)术后应用糖皮质激素。(d)血的尿素氮水平升高。(e)术后应用呼吸机辅助治疗。(f)术后卧床时间过长，未能有效的进行康复功能训练。
3.2 术后肺部并发症的诊断和治疗 a)术后应常规行床边心电监护仪至少72 h以上，密切监测血氧饱和度、心率、血压等。b)定期进行血气分析，电解质测定，必要时床边X线拍片。c)术后经常进行肺部听诊，注意呼吸音的变化情况如有异常，及早寻找原因，采取相应对策。
3.3 围手术期肺部并发症的防治对策 a)术前：(a)术前评估：详细的病史采集和体格检查是术前评估最基本和最重要的方法。在术前应明确患者的活动耐力和肺部疾病情况。(b)术前肺功能检查：由于许多骨折患者搬动或体位改变困难无法进行肺功能检查，因此肺功能检查并非决定能否手术的关健。目前认为术前肺活量检查和血气分析对监测术后肺部并发症的发生更有价值。(c)积极治疗术前合并症，改善患者心肺功能，提高基础生理状态，从而使患者提高手术耐受力。(d)鼓励和劝说患者戒烟，指导和辅助患者行肺膨胀锻炼，指导和训练患者进行用力咳嗽，防止术后肺不胀和肺炎的发生。(e)对于临床有感染征象者术前应加用抗生素治疗，但不加选择地术前应用抗生素并不能降低术后肺炎发生的危险性。哮喘患者应慎用β2受体阻滞剂，以免诱发和加重哮喘。对有阻塞型睡眠呼吸暂停综合征病史和临床表现者，要尽可能减少镇静和麻醉药物用量。要注意水电解质的平衡，防止术后肺水肿的发生。b)术中：(a)尽量缩短手术时间，最好在3 h内完成手术。(b)尽量避免气管插管麻醉。(c)减少阿片类麻醉药品的用量，尽量不使用潘库溪铵等长效神经肌肉阻滞剂。(d)尽可能采用创伤小的手术方式。(e)术中根据“失什么补什么，失多少补多少”的原则，补充术中所失的血液，及时纠正贫血和低蛋白血症，保持血色素在10 g/L以上。c)术后：(a)术后应进行持续心电监护至少3 d，持续吸氧至少3 d以上以避免低氧血症。(b)加强护理帮助患者咳嗽、翻身、拍背、排痰，行雾化吸入，保持呼吸道通畅。(c)保证术后48 h内的伤口止痛效果。(d)监测患者的血凝状态，避免使用止血剂，必要时使用抗凝药物，早期功能锻炼促进血液循环等措施对于肺栓塞有着非常重要的意义。(e)对心血管、泌尿系统和褥疮等并发症也需要积极预防和及时诊治，常规进行抗感染治疗。
肺部并发症是老年骨折患者术后最常见的并发症，也是其他脏器并发症发生的主要原因，是导致老年人围手术期病死率增加的重要因素。低氧血症、肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、支气管哮喘和呼吸衰竭是常见的术后肺部并发症，要积极的预防这些并发症的发生，应注意以下几点：(a)评估和调整重要脏器功能；(b)选择创伤小、效果好的麻醉和手术方法，注意手术禁忌；(c)术后有针对性的康复锻炼措施；(d)老年人机体调节反应能力较差，需加强监测和护理措施。
【参考文献】
［1］Jin F，Chung F，Minimizing perioperative adverse events in the elderly［J］.J Anasesth(Br)，2001，87(7)：608624.
［2］NakagawaM，Tanaka H，Tsukuma H，et al.Relationship between the duration of the preoperative smokefree period and the incidence of pestoperative pulmonary Complications after pulmonary surgery［J］.Chest，2001，120(3)：705710.
［3］Smetana Gw.Preoperative pulmonary evaluation［J］.N Engl J Med，1999.340(12)：937943.
［4］Mantilla CB，Horlocker TT，Schroeder DR，et al.Freauency of myocardial infarction，Pulmonary embolism，deep venous thrombosis，and death fowowing primary hip or knee arthrop lasty［J］.Anesth esiolgy，2002，96(5)：11401146.
［5］Varon J，Marik P，Preoperative pulmonary evaluation［J］.N Engl J Med，1999，341(8)：613.
［6］刘幼硕，吴春华.老年人呼吸系统解剖生理学改变与呼吸系统疾病［J］.中华老年医学杂志，2004，23(8)：598600.
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