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加强检验与临床沟通的必要性_临床医学专业论文范文
随着科技不断拓展，检验学科已经从医学检验发展为检验医学为一门独立的学科，检验医学是现代实验室技术与临床医学结合，是多个学科相互交叉渗透形成的一门新型学科。有报道指出[1]，医院的诊疗活动中实验室提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等信息的60%以上。检验科已不再是一个简单的辅助科室，在疾病的诊断、治疗、预防发挥着很大的作用，检验医学的发展，大大提高了临床医学的诊断与治疗的效率。 1 检验与临床沟通的现状 目前，检验新技术的飞速发展与应用，涉及多个领域，而绝大多数临床医生跟不上检验医学的快速发展的步伐，对新技术缺乏了解，不能有效地利用检验新技术、新项目。盲目求快已成为检验与临床在实际工作中不和谐的音符，临床医生往往过分强调快出结果，这也成为制约检验与临床和谐共进的一个因素。疾病的发生发展过程是复杂的，疾病发生的不同阶段其检验结果是不一样的。而目前常见的一种现象是，当检验结果与临床不符合时，不少临床医生首先考虑到怀疑是检验科的问题，甚至当着患者或患者家属的面指责检验科的结果不可靠，增加了医患纠纷的风险。 2 检验与临床沟通的重要性 卫生部《医院管理评价指南(试行)》对检验科管理要求体现在质量及服务满意上，要求患者、医师、护理人员对检验部门服务满意度大于90%，管理的核心就是沟通。实验室质量管理分为分析前、中、后三个阶段，由于实验室的向自动化、信息化、智能化的发展使得分析中的质量出差错的概率逐渐减少，相比之下分析前、后差错率较高。Mario Plebani等[2]分析指出医学实验室出现误差的原因：46%～68.2%的误差出现在分析前，18.5%～47%出现在分析后，而在分析中产生的误差不足15%。因此，为了提高分析前的质量控制，确保检验结果的准确性，加强检验与临床的沟通交流尤为重要。具体来说，检验医学通过与临床医学的有效沟通，可促进临床标本的正确采集以及检验结果的正确解释和应用，把实验室单方面的质量控制发展为全面质量控制，同时实验室也可从临床上获得许多有用的反馈信息，借此进一步综合评判实验室的方法学以及其临床价值，以便不断完善操作规程并推进新项目、新方法的开展、普及。 3 检验与临床沟通的具体措施 提供及时准确的报告是检验科的责任和义务，但一张报告单要经过标本采集、收集、离心、实验操作等诸多环节。检验结果准确性涉及很多方面：标本采集方法是否准确，采集标本是否符合检验要求，标本送检是否及时，临床使用药物影响等，都会影响检验结果的准确性。 3.1 送检标本是检验与临床沟通的第一环节 送检标本是否合格，直接影响到检验结果的准确性，此阶段是从临床医生选择检测项目提出检测申请单，直至检测标本送至实验室这一环节。这一阶段质量环节是临床实验室质量保证体系中最主要、最关键的环节之一，如这一环节得不到保证，就会使标本在未送到实验室之前就发生了变异，即使有最好的仪器、最好的方法，检测出的结果也不能真实客观地反映出病人当前的病情，甚至可能引起误导作用。 3.2 培养检验科工作人员的临床意识 临床意识是强调检验科工作必须与临床医疗工作相结合的检验医学发展建设的重要理念，检验工作人员不仅要具备基础医学知识和技能，还要学习临床医学知识，要不断提高自身的学术水平和完善知识结构。走出实验室，与医护人员合作，参加临床会诊与查房，共同探讨技能的病因特点发展规律，病情变化与实验指标的关系。根据质量控制情况分析结果的准确性，排除影响结果的各种因素后，给临床提供可靠的根据。临床提出的各种疑问要进行总结和改进，当临床对检验质量提出疑问时，应立即总结这方面的工作和有关职责进行审核，及时制定纠正措施。对于一些指标怀疑异常的和接近危急值的，要求必须重复做，并和临床联系，也就是要有预警报告。报告单上也可备注相关情况(如标本溶血、标本已复查、建议复查)对于不符合标注的标本(如凝血功能和血沉等抽血量不对)，要及时通知临床重新留取。 3.3 检验科在引进新设备新项目前应认真听取临床意见 在新的检测项目开展和新设备使用前，首先应征求临床医生的意见，通过举办讲座、编写检验快讯等形式向临床科宣传指导，将有关方法原理、影响因素、药物影响和临床意义等的相关信息传递到临床，使每一个检验项目都发挥其最大优势。 3.4 临床医护人员要了解检验相关程序 一个病人需要做什么检验项目，往往由负责的临床医生根据病人的病情来决定，但有时临床医生对某些检测项目的评价指标还不太熟悉，从而影响对检验项目的正确选择，造成时间、人财物的浪费。临床医生也要综合分析病情，多向实验室提供病人的情况，遇到有疑问的数据更要及时联系化验室，必要时重复实验，尤其对一些似乎与病情不相符的数据更要核实，防止贻误诊治。总之，本着一切为病人服务的宗旨，研究加强检验科与临床科室沟通的内容方式，将会极大地提高检验医学的发展和更好服务于临床，更好地为病人服务。因此加强双方的紧密合作沟通对话十分必要，是使整体医学诊疗水平提高的重要因素。 【参考文献】 1 金哲洙，李晓阳，解殿清.加强检验与临床交流提高检验结果真实性.中国现代药物应用，2010,4(15):246-247. 2 Mario Plebani，Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicinel.Clin Chem Lab Md,2006,44(6):750.
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40例糖尿病性动眼神经麻痹的临床研究_临床医学论文范文
【摘 要】 目的 探讨并观察首要症状为动眼神经麻痹的糖尿病患者的临床特点。方法 回顾性分析40 例糖尿病引起的动眼神经麻痹病人的临床表现、治疗以及预后。结果 糖尿病患者动眼神经麻痹临床表现主要为上眼睑下垂、复视、眼球运动受限，但是眼痛伴有同侧额部疼痛的临床表现也不少见，少数病人有瞳孔受累。结果 经营养神经、改善循环等治疗后，病人在两到三个月内治愈。随访跟踪观察半年至两年。结论 糖尿病作为后天性动眼神经麻痹常见诱因，诊断正确及时，治疗效果通常较为满意。 【关键词】 动眼神经麻痹；糖尿病；临床研究 随着人民生活水平的不断改善，饮食习惯也在不停的改变，导致糖尿病患者逐年增加，而糖尿病引起的并发症严重程度也不一，成为威胁人们健康的又一大疾病。而糖尿病引起后天性动眼神经麻痹也呈增长的趋势。糖尿病是由胰岛素分泌或作用缺陷引起的一种慢性血糖水平持续增高为特征的代谢疾病。约有四分之三的糖尿病患者会有眼部疾病并发症，通常多见视网膜病变和白内障，动眼神经麻痹临床发病少于以上两种疾病但是也是多见并发症。本文就糖尿病病人伴有动眼神经麻痹的临床特征、治疗以及预后进行分析。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本院自2006～2010 年共收治以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病病人40 例，男性24 例，女性16 例；年龄50 至70 岁，平均年龄60.3 岁；中位年龄为62 岁。40 例患者均是单眼受累，既往无其他糖尿病症状。经眼科检查眼睑基本正常，无屈光或不正，眼底检查，晶状体正常无糖尿病病变，眼球运动正常。复视像定性检查：19 例为内直肌麻痹，15 例为下肢肌麻痹，6 例瞳孔直接间接对光反射正常为复合神经麻痹，全部为单眼受累右眼22 例，左眼18 例。40 例患者均经神经内科诊断排除其他神经方面病因。11 例65 岁以上患者经经颅多普勒超声检查、脑血管造影排除脑血管硬化及其他颅内疾病。7 例空腹血糖检查FPG在7.7 mmol/L以下，糖化血红蛋白测定在7.0%，口服葡萄糖耐量试验结果异常，其余患者空腹血糖在7.8到12 mmol/L，空腹尿糖为一个或两个加号，全部符合世界卫生组织1999 年制定的糖尿病诊断标准。 1.2 治疗方法 40 例患者采用口服降糖降脂类药治疗，对血糖控制不理想者以及持续不达标患者，合并胰岛素类药物治疗，对于眼部动眼神经麻痹给予维生素B12针剂肌肉注射，并辅以肌苷片、维生素E、复方丹参片、复方血栓通以及维生素B族口服药。并对饮食严格加以控，进行正确的心理疏导，叮嘱患者适当运动。 2 结果 经上述方案治疗3 周至三个月后9 例好转，患眼侧前额部或者眼眶疼痛消失，复视明显好转，占22.5%；痊愈31 例，患眼侧疼痛以及复视全部消失，双侧瞳孔等大，对光发射均恢复正常，眼睑肌肉活动和眼球各项运动也趋于正常，占77.5%随访半年至两年除一例丢失随访外其余患者均未发现后遗症。 3 讨论 3.1 发病机理 糖尿病所导致的动眼神经麻痹，其真正的发病机理尚未完全研究清楚，认可度最高的解释有两种，一种解释为高血糖和多种因素引起的多发性神经炎，另一种解释为出血或血栓的影响，主要因素有高血糖引起微血管病变，神经内膜血管不畅，引起缺血、缺氧和神经传递能量代谢异常，周围神经发生缺血性传导阻滞，神经传导速度减缓，这是糖尿病神经部位病变的特征性生理异常；此种异常会使神经血管的管壁增厚、血管变得狭窄、官腔堵塞、形成血栓，这也是糖尿病性神经部位病变的血管病理特征。其他糖尿病性动眼神经麻痹病因：①大脑后动脉、硬脑膜下垂体动脉和眼动脉分支血液会在动眼神经在行走过程中供血，其侧支循环并不丰富，当出现病变引起缺血缺氧时，容易导致动眼神经受损；②糖尿病患者体内蛋白糖基化反应终产物沉积于神经组织，造成髓鞘和轴索微血管损伤，引发神经损害。本组40 例患者可能为炎症或者神经营养血管缺血，病变部位发生在Ⅲ对脑神经，以视物时出现重影以及眼性眩晕为主的症状，且单侧发生。 瞳孔直接或间接对光反射正常，这是因为动眼神经的中央部位的供血是来自动眼神经中央血管，而外周的供血主要依靠软脑膜的丰富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循环障碍以及血管壁基层膜增厚，亦会对神经干的中央部造成影响，而外周并未受累，故引起的动眼神经麻痹常常不会累及瞳孔，治疗时应以控制糖尿病为主，辅以神经营养治疗外加活血化瘀及微循环改善治疗，使血糖控制在正常水平上，眼肌功能逐步恢复平衡。 3.2 诊断 目前诊断动眼神经麻痹并不是十分困难，如遇眼肌麻痹时，不能只考虑颅内病变的原因，同时还要考虑到糖尿病引起的眼肌麻痹的可能。对于动眼神经麻痹的鉴别诊断，首先应考虑颅内动脉瘤等疾病压迫动眼神经所引起的动眼神经麻痹；其次是考虑痛性眼肌麻痹；在此应同海绵窦综合征区别，海绵窦综合征常因外伤、肿瘤、炎症等所导致。此外还应与眼肌性重症肌无力、甲亢、核间性眼肌麻痹等病症相鉴别。 3.3 临床特点 ①突发复视现象，发病时患者常常因明显的视物重影而产生眼性眩晕等不适症状，此时多数患者都会及时就诊；②糖尿病性动眼神经麻痹发病年龄普遍较大，有数月或者数年对病症未引起重视，如不典型的口渴、多饮、多食多尿，体重下降等症状；③复视的产生排除炎症、外伤、感染、中毒、颅内疾病、眼眶和副鼻窦疾病、重症肌无力等原因；④瞳孔的间接或直接对光反射正常；⑤眼球运动未发生明显异常，复视像定性检查却出现异常，通过内科治疗恢复良好；⑥糖尿病并发动眼神经麻痹与糖尿病病程长短以及血糖水平无明显联系，在早期糖尿病患者既有出现此病症的可能。 3.4 临床体会 本文所观察患者均为典型。糖尿病所致动眼神经麻痹对其诊断的关键是把握以下鉴别注意点。动眼神经麻痹可发生在糖尿病前或与糖尿病一同发生；即使在糖尿病糖尿病病情控制良好的情况下也可发生；因此此病可以作为糖尿病首发症状。本病可交替反复发生，亦可双眼同时发病，且多为不完全性，本病易治愈，复发率低，多在三个月到六个月内自行缓解。双侧受累少见，多见单侧受累。眼内外肌多为同时受累，主要表现为复视即视物重影、单侧眼外肌麻痹，有时伴有同侧额部疼痛。有些为眼内外肌麻痹分离，研究人员认为这可能因为支配瞳孔括约肌的副交感纤维在神经的周边，极易受到压迫而病变，不易受缺血影响，而支配眼外肌的动眼、外展神经纤维是在中心部，则易受到缺血、缺氧影响而病变，主要表现为眼球外斜、眼睑下垂、瞳孔直接或间接对光反应正常，据此临床上可与脑瘤、动脉瘤压迫所致动眼神经麻痹鉴别。动眼神经麻痹的患者可有与复视同时或先后发生的眶部或额部疼痛，可能是神经损伤累及三叉神经所致。糖尿病性眼肌麻痹需与痛性眼肌麻痹、重症肌无力、后交通动脉瘤相区别。其中痛性眼肌麻痹多为颈内动脉颅内段非特异性炎症所致，疼痛较为明显，且多为完全性动眼神经麻痹，部分患者CT检查有海绵窦扩大、密度增高、眶尖高密度影像等，常伴血沉、c-反应蛋白或类风湿因子的异常，激素治疗有效。眼肌型重症肌无力一般经新斯的明试验即可确诊。动脉瘤需做血管造影以明确诊断。 4 结语 临床上出现动眼神经麻痹时大部分患者首次就诊于眼科，特别是高龄病人，当病因诊断不明时，局限于眼科治疗，通常无法取得有效的治疗效果，对已确诊为糖尿病的患者，发生动眼神经麻痹时诊断较为轻松，对尚未确诊为糖尿病却发生动眼神经麻痹的患者，必须要进行血糖、尿糖、糖化血红蛋白及血脂检查，发现血糖、血脂异常，立即到内分泌科会诊，除此之外还要进行颅内疾病、外伤、肿瘤、血栓等方面的检查，从而及时的做出诊断，选择正确的治疗方法，来减少其他糖尿病并发症的发生。以此鉴别，防止漏诊和误诊。 参考文献 [1] 王冰冰,陈维,刘佩.以动眼神经麻痹为首发症状的2型糖尿病2例[J].疑难病杂志,2011,(02). [2] 植仕锦.2型糖尿病性眼肌麻痹3例临床分析[J].中国医药指南,2008,(11). [3] 姚阳,俞大力.以动眼神经麻痹为首发症状的老年糖尿病26例临床分析[J].泰州职业技术学院学报,2010,(01). [4] 李真,刘淑琴.糖尿病性动眼神经麻痹临床分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2010,(01). [5] 马彩云.老年性糖尿病诱发动眼神经麻痹的临床观察[J].中国实用医药,2010,(17). [6] 赵菊珍.糖尿病并发眼肌麻痹40例临床分析[J].中原医刊, 2006,(12). [7] 石亚萍.糖尿病性动眼神经麻痹13例临床分析[J].陕西医学杂志,2010,(10).
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老年急性化脓性胆囊炎伴多发合并症的临床处置_临床医学论文
1 临床资料 患者，女性，64岁，因间断性上腹部部疼痛4天加重1天入院。体格检查：T37.3℃，P126次/min，R20次/min，BP155/99mmHg。右上腹部压痛(+)，腹肌轻度紧张，叩诊移动性浊音(-)，肠鸣音正常，莫菲征(+)。腹部检查在尾椎部见2cm×3cm大小破溃，深约1.5cm。血常规：白细胞13.27×109/L，中性粒细胞87.2%，血红蛋白98g/L。腹部超声：胆囊炎多发结石，急性化脓性胆囊炎。心电图提示：窦性心律;窦性心动过速。病史：宫颈癌13年余，糖尿病5年，高血压病4年，发现胆囊结石5年，曾有陈旧性心肌梗死。诊断：(1)胆囊结石;(2)急性化脓性胆囊炎;(3)糖尿病;(4)高血压;(5)臀部外伤;(6)低蛋白血症。完善相关检查于次日在全麻下行胆囊切除术，术后予以抗炎、补液、抑制胃酸分泌、保肝、补充白蛋白、调整血糖等对症治疗，患者骶尾部创口医生予以外科伤口常规换药处理。患者治愈出院。 2 处置 2.1 术前处置 2.1.1 环境 患者是一位有着多种合并症及多种病史的病例，每一种合并症在急腹症刺激之下，患者的应激反应都有可能引发为新的致命的并发症，造成危险。所以，要安排患者在一个安静、空气流通好、急救设施齐全的急救病房里。 2.1.2 心理护理 在心理上疏导患者及其家属，避免因紧张因素致使血压升高、心肌梗死等。并要求家属多多给予老人心理及精神上的支持。 2.1.3 疼痛的护理 在诊断明确之后，可以给予解痉药山莨菪碱注射液10mg肌肉注射来缓解疼痛，既降低心肌梗死诱发的几率，也预防血压升高造成高血压危象等。 2.1.4 密切监测生命体征 密切监测生命体征，特别是患者的血压及血糖监测，要适当控制在适于手术的范围之内。 2.1.5 常规术前准备 护士要及时做好患者的术前准备，包括外科常规备皮，置胃管，置尿管，抽交叉配血等。 2.2 术后处置 2.2.1 密切观察生命体征 术后给予低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，密切观察生命体征，监测血糖并控制在5.6～11.2mmol/L之间利于切口愈合。 2.2.2 导管的护理 妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，防止管路折叠、脱落等，观察以上三种液体的量、性质、颜色并记录，如有异常及时与医生报告、处理。 2.2.3 皮肤护理 患者为糖尿病、低蛋白血症患者，皮肤破溃及切口处极易感染且不易愈合，要及时进行皮肤护理，做到七勤，床单位平整，骶尾部可垫一气圈，有条件的可以应用气垫床，及时进行换药，防止细菌在破溃、切口处滋生。
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四川大学华西临床医学院2014年大学生暑期夏令营_四川大学华西临床医学院夏令营
四川大学华西临床医学院2014年大学生暑期夏令营_四川大学华西临床医学院夏令营 为促进全国优秀临床医学大学生的互动与交流，激发对临床工作和科学研究的兴趣，四川大学华西临床医学院/华西医院特搭建2014年全国临床医学优秀大学生暑期夏令营这一平台。我们将为大家提供了解华西学术科研与医疗工作环境的机会，安排与知名专家、学者见面交流，同时组织拟推免或报考我院研究生的营员进行提前考查，作为四川大学华西医学院选拔2015年推荐免试硕士和硕博连读研究生的方式之一。欢迎对临床医学有浓厚兴趣的优秀学子踊跃报名，来到美丽的巴蜀古都——成都，了解四川大学华西临床医学院的过去、现在及未来。 一、举办时间：2014年6月30日—7月4日 二、招生规模与要求 1、招生人数：90人； 2、招生对象： (1)全国985或211高校医科、医学类国家重点学科2015届本科毕业生； (2)学习成绩优秀（本科期间综合成绩年级排名前20%，985高校年级成绩排名前30%）； (3)对从事医学学科的学术研究具有浓厚兴趣，具有一定创新能力和潜能； (4)英语达到国家四/六级水平（425分以上）或TOEFL、GRE等考试成绩优秀者。 三、申请办法及时间 1、报名方式：申请者请到华西临床医学院研究生部主页登陆夏令营报名系统，提交申请表并下载后与附件材料一同寄送我院。 2、报名时间：自即日起开始报名，截止日期2014年5月30日。 3、录取：录取工作将于2014年6月9日结束，最终录取名单将于6月13日左右在华西临床医学院研究生部的主页或四川大 四、活动计划及日程安排 日期 时间 活动安排 6月30日 8:00-18:00 营员报到，安排住宿，参观校园 19:00 准备会议 22:00 小组讨论（相互认识，交流互动） 7月1日 8:00 夏令营开营仪式，参观华西科技园实验基地 14:00 招生宣传 17:00 研究生座谈会 22:00 小组讨论（华西初体验感受） 7月2日 8:00 参观华西医院、临床技能中心 14:00 导师见面 15:15 预复试 22:00 小组讨论（学术心得） 7月3日 7:30 外出考察：青城山、都江堰 19:30 闭营仪式 7月4日 离营日 自由安排 五、营员待遇 1、夏令营期间的住宿费和伙食费由我院负责； 2、免费提供往返火车硬座标准的交通费（由于学校财务处规定机票不能报销，乘坐飞机的同学请自行提供火车硬座标准的火车票据，否则不予报销），请妥善保管票据作为报销凭据。 六、注意事项 1、邮寄材料清单：申请表、成绩单及成绩排名证明（各1份，需加盖所在教务处公章）、身份证及学生证复印件、各类证书及科研原创性成果证明； 将所有材料用订书机装订成册于截止日期前寄达我院。在快递信封外注明：夏令营报名材料。 2、通讯地址：四川省成都市外南国学巷37号华西医院研究生部邮政编码：610041 联系电话：028-85422058（孙老师、伍老师） 028-85421812（张老师） 华西临床夏令营QQ群：69680704（请输入学校-姓名验证，欢迎加入群咨询）
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老年人急性心肌梗死10例抢救体会_临床医学毕业论文范文
急性心肌梗死(AMI)是老年人的常见病危、病重之一，同时也是致死的主要疾病。冠状动脉造影的普及，使冠心病诊断水平明显提高，并促进冠心病无创诊断方法的发展。冠心病介入性治疗作为冠心病血运重建的有效手段，近年来发展更为迅速。这些先进有效的治疗方法，基层卫生人员应有一定认识和必需的掌握，有利于一线救治工作。现将本所近几年来10例老年急性心肌梗死救治体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 老年急性心肌梗死患者10例，男9例，女1例;年龄72～85岁;平均为77岁。既往有冠心病史8例，高血压病史3例，糖尿病史1例，房颤病史1例。10例均为急性起病，其中7例为初次发急性心肌梗死。发作的诱因：过度劳累2例，情绪激动、生气等精神刺激4例，洗热水浴1例 ，寒冷天气室外活动1例，无明显诱因2例。起病至就诊时间为10～30min不等。 1.2 症状与体征 出现胸痛、烦躁不安、大汗及休克症状2例，胸痛伴全身不适，乏力、血压无变化8例。服硝酸甘油或速效救心丸症状不缓解6例;服药后症状稍有缓解，继后胸痛等症状反复4例，其中1例患者肌肉注射吗啡后症状缓解。 1.3 检查 1.3.1 心电图检查 典型急性心肌梗死图像5例， ST-T明显改变，伴频发室早3例，ST-T明显改变，伴房室传导阻滞1例，快速房颤1例。 1.3.2 血压监测 血压偏低，服药后症状有所缓解、血压恢复正常7例，血压未恢复者3例。 1.3.3 医院检查心肌酶谱 10例均为异常。 2治疗与结果 常规镇静、止痛、吸氧、抗凝、扩冠等治疗，除以上治疗外冠状内动脉支架3例，10例患者均临床治愈出院。现药物治疗有3例偶有反复心绞痛发作症状，另7例现病情稳定、恢复正常活动。 3 讨论 老年人急性心肌梗死(AMI)在临床表现千变万化，尤其是不典型病例，易造成漏诊或延误诊断，其治疗抢救成功取决于发病最初几个小时的黄金时间。本组10例患者，仅5例在干休所为出现典型心电图型，到医院后心肌酶谱检查均为异常。本所10例患者，发病时无休克症状8例，占80%;心电图不典型5例，占50%;仅有2例平时无冠心病史，发病突然，心电图典型，胸痛症状服药后有缓解;其余8例平时均患有冠心病，及其他疾病如：高血压病、糖尿病、脑血管疾病等。笔者在抢救老年人急性心肌梗死有以下体会：(1)在老年人冠心病心绞痛发作时症状不缓解，诊治时考虑急性心肌梗死的可能。(2)发病时临床症状多不典型，心前区疼痛多不典型，仅表现为胸闷、憋气、恶心、呕吐等。(3)发病前有或无先兆症状，如发病前数日至数周有乏力、胸闷不适、活动时心悸、气短症状等。(4)心绞痛发作较前频繁、程度加重、含服硝酸甘油疗效差。(5)心电图有明显ST-T改变，病理性Q波有或无，多伴有心律失常、传导阻滞等。对于老年心肌梗死关键在于早期诊断，掌握老年人急性心肌梗死特点，尽快建立静脉通道，给予有效的药物治疗，及时送院进一步药物、溶栓、介入等治疗，是抢救成功关键。
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小儿喉罩在全麻术中保留自主呼吸的麻醉体会_临床医学论文范文
近年来,喉罩通气技术广泛应用于全身麻醉中。但在小儿喉罩的使用上多用于机械控制通气(IPPV)模式。而置入喉罩后术中保持自主呼吸的麻醉应用报道不多，现将几年来在小儿喉罩下静吸复合全麻术中保留自主呼吸的经验及体会报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 择期手术60例，男47例,女13例;年龄3～10岁;体重12～33kg;手术时间在2h内。手术包括:腹股沟疝修补、鞘膜积液、上下肢瘢痕整形术等肌松程度要求不高的手术。 ASA分级I～Ⅱ级。术前禁饮4h,禁食8h，对有扁桃体肿大、牙齿松动易脱落、上呼吸道感染症的患儿排外。喉罩使用：采用普通型标准喉罩，依体重选择1.5～2.5号。使用前喉罩少量充气，在其背侧涂抹少量水基润滑剂(舒泰)以减少喉罩在插入过程的阻力，同时备好气管插管，以防喉罩置入失败时急用。喉罩置入判定：优：胸廓起伏好，双肺泡呼吸音清晰，辅助通气时无气体从口咽部漏出。良：胸廓起伏良好，双肺泡呼吸音清晰，调整喉罩位置后辅助通气时仍有少许气体从口咽部漏出，SpO295%。差：辅助通气时气道阻力大，或有大量气体从口咽部漏出，未见胸廓起伏，听诊呼吸音不清晰，SpO295%。 1.2 麻醉方法 术前病房外开放静脉通道，静注咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg。入室后面罩吸氧，监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。诱导：氯胺酮1mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg缓慢静注。待意识消失，咽反射消失，下颌反应丧失后盲探法置入喉罩。置入喉罩后判定为优、良的患儿经辅助通气自主呼吸恢复后接麻醉机半紧闭式通气，麻醉维持：氧气2L/min,低流量吸入0.6%～0.8%异氟醚，静脉复合泵入丙泊酚4mg/(kg·h)。切皮前追加芬术尼1μg/kg，地塞米松0.25mg/kg。术中若麻醉偏浅，静注丙泊酚1mg/kg，SpO295%则减少泵注丙泊酚并及时辅助通气。术后完全清醒拔出喉罩送回病房。喉罩插入判为差，经三次复插仍不能成功的立即行气管插管。 1.3 观察指标 记录术前患儿安静时(T0)、切皮时(T1)、术中10min(T2)、拔出喉罩10min(T3)前BP、HR、SpO2、呼末二氧化碳(PETCO2)值。苏醒时间，术中及术后不良事件，如喉痉挛、呛咳、胃内容物反流、咽痛、声嘶等。 1.4 统计分析 所有计量资料采用均数±标准差表示，BP、 HR、 PETCO2、SpO2各时点采用配对资料t检验。 2 结果 60例患儿，喉罩置入： 优46例，占77%，良11例，占18%，优良合计95%，差3例，占5%。T0 、T1 、T2 、T3各时点SBP、DBP、HR比较，手术开始后与术前差异有显著性(P0.05)，但均在正常范围内，术中各时点差异无显著性(见表1)。SpO2保持在98%～99%。术中自主呼吸下PETCO2保持在33～48mmHg。术毕清醒时间(13.5±6.2)min。无喉痉挛、胃内容物反流及误吸。术后回访无咽痛、声嘶。失败3例，2例在反复置入喉罩后辅助通气时气道阻力大，口咽部漏气明显，1例在置入喉罩后发生呛咳，面罩通气阻力大，SpO2均降至90%以下，为保障安全急行气管插管。表1 患儿各时点血流动力值的变化 3 讨论 喉罩是一种介于面罩及气管插管之间的新型通气方式，具有创伤小,不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹的优点。对呼吸道刺激小，不影响气管纤毛运动，利于排痰，可减少术后肺不张、肺炎等并发症[1]。喉罩使用中注意：(1)合适的麻醉诱导是正确置入喉罩的关键，丙泊酚作为一种快速有效的静脉麻醉药，产生良好的咽喉反射抑制效应，使下颌松弛，其缺点是呼吸循环抑制强，注射时疼痛。因此在诱导前小剂量氯胺酮可减轻患儿紧张及丙泊酚注射痛所致的体动[2]。术中失败1例皆因诱导时麻醉过浅，发生激烈呛咳。(2)喉罩漏气比较常见，在该组中占18%，主要是喉罩的位置不正。理想的喉罩位置是：喉罩的下端进入口咽底部，食道括约肌上段，罩的上端紧贴会厌的腹面及底部，罩内的通气口正对声门[3]。喉罩的位置不佳，主要原因有：喉罩在喉咽部嵌合位置不佳，其次是喉罩过大或过小。解决的方法：一是重置喉罩，并确保喉罩通气管处在正中位，或调整头部位置，使颈部略屈曲位或头后仰。二是更换喉罩，尽可能选取偏大号的喉罩。喉罩置入后轻度漏气，在自主呼吸下一般不影响通气，仍然可以安全完成手术，但若行机械通气时会遇到很大麻烦，如漏气致通气量降低，气道梗阻、气道压升高导致胃胀、胃内容物反流误吸等危及生命。(3)呼吸道梗阻，因喉罩位置不当，罩体部分遮盖声门或会厌下垂致呼吸道部分梗阻。术中失败2例皆是与此有关。解决方法是及时更换喉罩、重置喉罩及气管插管。喉罩并不能完全代替传统的气管内插管，因此，气管插管当属必备。(4)喉罩属不稳定气道，麻醉期或恢复期易出现移位，术中应注意观察。其次，消化道和呼吸道不能有效隔离，要严防呕吐误吸，术前要严格禁饮食。术中麻醉维持，手术刺激是维持麻醉深度的主因，因此，麻醉药浓度要根据手术刺激深度及时调整，以避免过深麻醉时呼吸及循环的抑制，造成低氧血症及高碳酸血症，过浅麻醉因体动导致喉罩移位，喉罩移位可发生漏气、气道压升高、气道梗阻，严重时发生喉痉挛[4]。异氟醚对呼吸的抑制与剂量相关，兼有支气管扩张作用。低浓度(小于0.8%)下能保持完好的自主呼吸[3]。与丙泊酚静脉复合全麻，术中血流动力学稳定，自主呼吸平稳，术后苏醒快，并发症少，适合基层医院使用。 【参考文献】 1 李小葵， 李天佐. 丙泊酚静脉麻醉与喉罩通气对支气管黏液速度的影响.临床麻醉学杂志，2010，26(11)：936-938. 2 宋晓丽，李天佐.脑电双频指数指导下不同麻醉诱导方式对喉罩插入条件的影响.临床麻醉学杂志，2012， 28(1)：1-3. 3 曾因明.麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社,2008：57. 4 谢荣.麻醉学,第3版.北京：北京科学出版社,1994：70.
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腹部切口脂肪液化58例临床分析_临床医学毕业论文范文
【摘 要】 目的 探讨腹部切口脂肪液化的病理机制、临床特点、治疗方法及预防措施。方法 对收治的58例病人的临床资料进行回顾性分析。结果 此类病人均在手术后3～7 天发病，通过挤压切口，加压包扎，拆除部分或全部缝线，TDP照射，引流，换药和Ⅱ期缝合等措施均达到切口愈合。结论 皮下脂肪组织肥厚和高频电刀及操作不当以及手术操作不当可诱发此病，早期发现和及时局部处理是治愈的关键。 【关键词】 腹部切口；脂肪液化；高频电刀；手术技巧 近年来，随着人们生活水平的日益提高，肥胖人群逐年增多，再加上高频电刀的广泛普及与应用，术后切口脂肪液化的发生有增多的趋势。切口脂肪液化是腹部手术创口愈合过程中较为常见的一种并发症，延长了愈合时间，给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。及早发现和恰当的处理，能缩短疗程，减轻医生压力。我院1996 年1 月～2010 年12 月腹部手术后发生切口脂肪液化58例。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例男18 例，女40 例，年龄28～72 岁，平均50.2 岁。上腹部手术18 例（胆囊切除术14 例，胃大部切除术2 例，胆总管探查术2 例）。中下腹部手术40 例，剖宫产33 例，卵巢囊肿剥除术1 例，前列腺摘除1 例，阑尾切除术5 例）均为肥胖病人，所有病人手术后3～7 天切口出现黄色或淡褐色渗液，内混有脂肪滴，切口外观无明显红肿，部分切口组织有硬结，渗液涂片镜检，可见较多脂肪滴， 细菌培养阴性。 1.2 治疗方法 根据腹部切口渗液情况，将病人分为三组。A组36 例，条件为发现切口渗液量较少。切口没有裂开，每日挤压切口1～2 次，每次尽量将液化的脂肪液体挤净，然后切口表面敷一层碘伏或酒精纱布，切口TDP照射30 分钟。然后切口再加压包扎。TDP照射每日1～2 次，照射时掀开切口外层纱布块。B组14 例，条件为发现切口中等量渗液，切口部分愈合不良，及时拆除部分缝线，挤净切口渗液，放置庆大盐水纱条引流，每日换药1～2 次，同时应用TDP照射，时间同前，直至愈合。C组8 例，条件为发现切口渗液量多，切口全长均不愈合，皮下组织全部游离，切口凹陷，拆除全部缝线，挤净渗液，生理盐水冲洗干净，庆大霉素盐水纱布湿敷，敞开引流，每天2 次，至切口肉芽组织、新鲜后，再进行Ⅱ期缝合，用腹带加压包扎。三组病人均静脉应用抗生素3～5 天预防感染。 1.3 治疗结果 A组病人切口手术后3～5 天愈合。B组病人均手术后7～10 天愈合，无需进行Ⅱ期缝合。C组病人一般换药5～7 天后进行Ⅱ期缝合，平均愈合时间18～22 天。 2 讨论 2.1 切口脂肪液化的诊断标准 目前尚无统一标准，一般认为具有以下临床表现应诊断为切口脂肪液化：①多发现在术 后3～7 天，在常规检查切口时，发现敷料上有黄色渗液，按压切口时皮下有渗液涌出，绝大部分病人除切口有较多渗液外，无其它自觉症状。②切口愈合不良，局部凹陷，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。③切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。④渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3 次培养无细菌生长。 2.2 切口脂肪液化发生的原因 ①切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀等有关。其发生机制可能脂肪组织本身血运较差，手术切断血管，使血运更加减少，脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，各种机械性刺激如高频电刀止血、拉钩压榨等，由于脂肪组织导电不良，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，脂肪组织发生氧化分解无菌性炎性坏死，形成较多渗液，②手术中缝合切口缝线不易吸收或缝合过紧影响血运，缝合过松使切口没有完全闭合容易留下死腔、形成血肿等都可以导致切口脂肪液化。③胃肠及胆道内消化液的化学刺激作用。 2.3 切口脂肪液化的处理方法 我们认为应该根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。我院将58 例病人根据切口愈合及渗液多少不同分成A、B、C三组来治疗，均达到了预期目的，病人比较满意。若切口渗液量较少，切口没有裂开，发现后立即挤压切口，排净渗液，切口表面敷盖碘伏或酒精纱布，TDP照射，然后切口加压包扎。若切口渗液较多，部分切口愈合不良，且皮下游离，发现后拆除部分缝线，排净渗液，放置庆大霉素盐水纱布条引流，频谱仪照射，直至愈合。若切口大量渗液，全层均不愈合，皮下组织全层游离，皮缘凹陷，应拆除全部缝线，生理盐水冲洗创口，再以庆大霉素盐水纱布湿敷敞开引流，及时无菌换药，保持外层纱布清洁干燥，切口创面肉芽新鲜健康后再进行Ⅱ期缝合，腹带加压包扎。抗生素早期预防感染。早期发现，及时正确局部处理，是缩短切口愈合时间的关键。 2.4 切口脂肪液化的预防措施 我们认为以下处理措施有利于减少切口脂肪液化的发生。①慎用电刀，对肥胖病人尽量避免使用电刀，如果需要使用时应将电刀强度调整到刚好能切割皮下组织为佳，避免以高强度电流切割组织，止血时，钳夹组织要少，避免大块组织电凝止血。②减少切口暴露时间，切口尽量用盐水纱堑保护，避免在空气中暴露时间过长。③尽量避免空腔脏器内的消化液长时间浸渍切口，及时更换纱堑保护切口。④缝合切口前，应用生理盐水冲洗切口，拭净游离的脂肪组织和冲洗液。⑤缝合脂肪层时应全层缝合，对合良好，勿留死腔。 参考资料 [1] 吴河水,黄文广,史显武.腹部切口脂肪液化的原因和防治原则[J].中国实用外科杂志,2000,20(11):6. [2] 叶小春.外科手术切口脂肪液化的诊断与防治[J].中国医学杂志,2005,3(7):395-396.
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临终关怀在肝癌晚期患者护理中的重要意义_临床医学专业论文
临终关怀是随着医学模式的转变和护理的而产生的一门新兴医学学科，以提高临终病人的生命质量为宗旨，为临终患者提供心理、生理和社会的全面支持和照料，让其在生命的最后时刻尽享人间的温暖和真情，舒适、安详、无痛苦、有尊严地走过人生最后的旅程，同时为患者家属提供心理支持。肝癌是目前世界上死亡率最高的恶性肿瘤之一，据不完全统计，肝癌已占我国男性肿瘤发病和死亡率的第二位。早期肝癌症状不明显，大多数患者就诊时已属中晚期，因此晚期肝癌病人成为临终关怀的主要对象。对肝癌晚期患者，实施良好的临终护理干预，可以减轻此类患者躯体上的痛苦和心理上的恐惧，最大限度地提高生活质量，使护患关系更加和谐、融洽。 临终关怀；晚期肝癌；护理；重要意义 1临床资料 2009年8月-2011年4月，我科共收治了临床上确诊为晚期原发性肝癌患者51例，其中男39例，女12例，年龄35-71岁，平均年龄49.6岁。所有患者均表现为不同程度的食欲不振，消瘦，乏力，黄疸，腹腔积液，双下肢水肿，肝区疼痛等，均失去手术机会，均给予保肝，调节免疫，营养支持和止痛等对症处理和临终护理措施。 2临终护理 2.1基础护理：为患者提供空气清新、阳光充足、温馨、整洁的住院环境，在病房内放置一些鲜花，绿色植物，并配置有有线电视等，以增添生命的活力，生活的乐趣，使患者心情舒畅，减少对死亡的恐惧感，同时又使家属的心灵得到慰藉，减轻失去亲人所带给他们的悲痛。 2.2心理护理：死亡是生命的一部分，是任何人都无法逃避的一个过程。当患者被告知失去机会的一刹那，除了要承受身体上的痛苦外，还要承受巨大的心理压力。美籍精神病学家伊莉莎白·库布勒·罗斯博士（Dr.ElisabethKubler-Ross)将大多数面临死亡病人的复杂心理和行为分为5个典型的阶段，即否认期，愤怒期，协议期，忧郁期和接受期［1］。这就要求护理工作者根据患者所处的不同心理阶段，进行不同的护理。 2.2.1与病人坦诚沟通，循序开导病人，帮助其树立正确的生死观。据陈保红［2］等报道，约有80%的患者认为自己应当知道疾病的诊断。医护人员要根据病人的年龄，性格，文化程度，对病情的知晓程度和接纳程度等，选择适宜的谈话时期和内容，告知病人的病情，态度要诚恳，语气要平和，确保告知时环境的私密性［3］。与患者谈话时，姿态放松，恰当地使用身体语言，避免对患者造成精神上的打击或引起不良联想。 2.2.2同情患者，给予全面的心理支持。护士必须耐心细致观察病人的行为，表情，神态等非语言行为并熟知其要表达的意义，以利于发现病人的各种需求，并尽量满足他们。 2.2.3对患者家属的心理支持:对患者家属的心理照顾是临终关怀的重要组成部分，不论何种疾病的患者家属，从病人生病到死亡，不但要承受夜以继日照顾病人的身体上的折磨，有时还要承受病人的挑剔，指责，埋怨等精神上的巨大压力。早期向患者家属宣传科学知识，循序渐进地交代病情，当患者病情恶化时，护士应及时与家属进行交谈与沟通，使之做好充分的思想准备。 在对家属进行适当的死亡，指导他们调整好自己心态的同时，做好一些生活护理，陪伴病人一起度过人生的最后阶段，使患者家属得到心理上的些许安慰。病人死亡之后，护士要做好尸体料理，如擦身，穿衣等，使病人整洁，安详地离去。另外，对于一些压抑情感的家属，引导其在合适的时间，以正确的方式发泄心中的悲痛。
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三种麻醉方法对子宫全切术后恶心、呕吐的观察分析_临床医学论文
目的 比较三种麻醉方法下子宫全切术后恶心、呕吐(PONV)的发生率。方法 选择子宫全切术的患者75例，随机均分为硬膜外麻醉组(A组)、静脉全麻组(B组)和吸入全麻组(C组)。A组术中硬膜外间断推注1.5%～2% 利多卡因+ 1/20万肾上腺素维持麻醉;B组术中静脉泵注丙泊酚，血浆浓度为3μg/ml维持麻醉;C组术中吸入1.5%～2%异氟醚维持麻醉。三组患者术后根据患者情况使用芬太尼镇痛和昂丹司琼止吐。观察记录术后24h内患者PONV的发生率。使用SPSS13.0统计软件进行对患者术后镇痛药、止吐药使用率以及PONV发生率比较采用χ2检验。结果 术后0～2h A组PONV发生率(4%)显著低于B组(28%)和C组(52%)，P0.05;术后2～6h A组PONV发生率(8%)显著低于B组(32%)和C组(56%)，P0.05;术后6～24h三组PONV发生率差异无显著性。结论 子宫全切术单纯硬膜外麻醉PONV发生率低于全身麻醉。 【关键词】 硬膜外麻醉;全身麻醉;子宫全切术;术后恶心、呕吐 术后PONV是手术后常见的麻醉并发症之一，其与患者状态、手术种类、麻醉方法及药物等多种因素有关。本文观察硬膜外麻醉、静脉全麻和吸入麻醉对子宫全切术后PONV的影响，为临床麻醉提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择行子宫全切术患者75例，年龄40～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，无心脑血管、肝、肾疾患，肺功能正常，均无晕动症病史。随机分为单纯腰段硬膜外麻醉组(A组)、静脉全麻组(B组)和吸入全麻组(C组)。 1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。入室后检测 SpO2、HR、ECG、BP，开放下肢静脉。A组采用脊柱后正中入路，穿刺间隙为腰2～3，穿刺成功后置管平卧，注入2% 利多卡因5ml，观察5min后无蛛网膜下腔阻滞征象，再注入1.5%～2%利多卡因+ 1/20万肾上腺素12ml，测试至平面稳定，术中每隔60～80min硬膜外推注1.5%～2%利多卡因+ 1/20万肾上腺素8ml。B组和C组均依次静注丙泊酚1.5～2.0mg/kg，芬太尼0.04μg/kg，氯化琥珀碱1.5～2.0mg/kg，快速诱导后气管插管。B组按血浆浓度3μg/ml，靶控静注丙泊酚维持麻醉。C组采用1.5%～2%异氟醚维持麻醉。三组患者切皮前均静注芬太尼0.05mg，手术时间超过2h的全麻患者，静脉追加芬太尼0.05mg。手术中给予维库溴铵1μg/(kg·min)泵注至手术结束前30min。术后B组和C组给予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗残留肌松。待自主呼吸完全恢复(呼吸10次/min)，潮气量在260～500ml/次，清醒后拔管。术毕对要求镇痛的患者静注芬太尼0.05mg。 1.3 观察指标 分别在术后2、6、24h记录患者PONV的发生情况，以及止吐药和镇痛药的使用情况。 1.4 统计分析 用SPSS13.0统计软件进行分析，一般计量资料以均数±标准差(x±s)表示，其余指标采用组间比较采用单因素方差分析。术后镇痛药、止吐药使用率以及PONV发生率比较采用χ2检验。 2 结果 三组患者年龄、ASA分级、麻醉时间、手术时间等差异无显著性。对三组患者术后镇痛药使用率比较(χ2=2.444，P=0.295)，差异无显著性。对三组患者术后止吐药使用率比较，A组止吐药使用率明显低于B组(χ2=7.018，P=0.008)和C组(χ2=13.235，P=0.000)，差异均有显著性;B组止吐药使用率低于C组(χ2=1.282，P=0.258)，差异无显著性，见表1。术后0～2h，A组PONV率显著低于B组(χ2=5.357，P=0.021)和C组(χ2=14.286，P=0.000)，差异均有显著性;2～6h A组PONV率显著低于B组(χ2=4.500，P=0.034)和C组(χ2=13.235， P=0.000)，差异均有显著性，术后6～24h三组PONV发生率差异无显著性(χ2=1.065，P=0.578)。见表2。表1 三组患者术后镇痛药、止吐药使用率比较表2 三组患者各时段PONV发生率比较 3 讨论 观察75例子宫全切术患者，显示单纯腰段硬膜外麻醉的PONV发生率远低于静脉全麻和吸入全麻。A组PONV发生率低可能与局麻药对患者血流动力学影响较小，患者的交感神经节未被阻滞有关。有研究表明在子宫全切术中利多卡因局部阻滞时，辅助低剂量芬太尼并未增加PONV的发生率，这就有助于在单纯硬膜外阻滞麻醉时静注芬太尼。还有研究表明[1]，术毕疼痛增加了PONV的发生率，而硬膜外麻醉对于术后2h内镇痛有很好的麻醉延迟作用，这可能也是A组术后6h
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应用湿性愈合理论治疗慢性伤口的临床效果观察_临床医学专业论文范文
【摘 要】 目的 探讨湿性愈合理论治疗慢性伤口的疗效。方法 对我院普外科的慢性伤口患者随机分成湿性愈合治疗组和常规治疗组，湿性愈合治疗组45 例患者，运用湿性愈合理论及新型敷料进行换药处理，常规治疗组52 例患者采用碘伏纱条换药，对比分析两组患者的临床疗效。结果 湿性愈合治疗组与常规治疗组相比较，在创面换药次数，患者住院时间和患者满意度等方面有显著差异。结论 处理慢性伤口，彻底的清创，湿性愈合理论及新型敷料的运用，能促进早期愈合，缩短创面愈合时间和患者住院时间，提高患者满意度，值得临床推广。 【关键词】 湿性愈合；慢性伤口；换药 [Abstract] Objective To investigate the efficacy of theory of moist healing of the treatment of chronic wounds. Methods The patients of general surgery were randomly divided into chronic wounds moist healing treatment group and conventional treatment group, moist healing treatment group of 45 patients, the use of moist dressings for healing theory and new dressing process, the conventional treatment group 52 patients were treated with povidone-iodine gauze dressing, comparative analysis of two clinical efficacy. Results Moist healing treatment group compared with the conventional treatment group, the wound dressing in the number of patient hospital stay and patient satisfaction have significant differences. Conclusion Deal with chronic wounds, thorough debridement, moist healing theory and application of new dressings, can promote early healing, shorten healing time and patient length of stay, improve patient satisfaction, it is worth clinical practice. [Keywords] moist healing; chronic wound; dressing 慢性伤口是外科临床常见的、换药时间较长的伤口，给患者造成住院时间长、医疗费用高及频繁换药的痛苦，不但影响人们的日常生活和工作，并影响着医院的平均住院日及患者满意度。随着近年来伤口专科护理的发展，湿性愈合理论及新型敷料的临床应用，慢性伤口治疗收到显著效果。我科于2010 年1 月至2011 年6 月应用湿性愈合理论进行换药，通过一年余的临床实践也取得较好效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 入选标准 ①血管相关性疾病所致的下肢各型溃疡伤口；②腹部切口感染4 周以上未愈合者；③腹部切口脂肪液化；④下肢外伤性慢性伤口感染。 1.2 一般资料 2010 年1 月至2011 年7 月在我院普外科住院的患者97 例105 处伤口，其中男57 例，女40 例，年龄40～82 岁（平均61 岁），无严重心肺肝肾疾病，其中合并糖尿病患者21 例，其中71 处慢性伤口合并感染，慢性伤口面积最大10 cm×10 cm，最小3 cm×5 cm，最深3.1 cm，最浅1.2 cm，17 处伤口伴有潜行，均为经久不愈的慢性伤口创面。 1.3 方法 1.3.1 全身情况评估 首先对97 例慢性伤口患者进行全身情况评估，包括有无潜在性疾病（糖尿病、结核、肾功衰等）、是否化疗及激素治疗、营养状况等几个方面。对21 例合并糖尿病患者邀请内分泌科会诊后制定规范的降血糖治疗及糖尿病饮食治疗；下肢静脉性溃疡在换药的同时积极准备原发病的手术治疗；同时对其余入选患者进行饮食营养指导，增强患者抵抗力，并为伤口早期愈合提供营养支持。 1.3.2 伤口换药 慢性伤口患者随机分成湿性愈合治疗组和常规治疗组。湿性愈合治疗组45 例患者，运用湿性愈合理论及新型敷料进行换药处理，常规治疗组52 例患者采用碘伏纱条或生理盐水纱条局部换药。湿性愈合治疗组首次换药均采用0.25%的碘伏进行彻底的创面消毒，再用0.9%NS棉球彻底清洗创面，对外口小而深有潜行的伤口，用去针头的输液头皮针管连接注射器进行冲洗，对肉眼可见的坏死组织在医师指导下进行锐器清创后用0.9%NS棉球彻底清洗创面，再用无菌纺纱吸干伤口。根据创面渗出情况及有无感染，选用各型敷料，对感染渗液较多但无骨骼肌腱暴露的伤口选用美盐敷料，外用无菌纺纱覆盖，美盐能快速有效的吸收渗出液、细菌及坏死组织，达到清创的目的，每日一次，连用3 天。伤口渗液较少至中量，创口基底肉芽变红色，可改用藻酸盐敷料，该敷料可吸收渗液在伤口表面形成一层凝胶，形成湿性愈合环境，促进自溶清创，加快愈合过程。根据渗夜的多少确定换药频次。 对黑色干痂伤口，可使用锐器在干痂上画＃字，再使用美清佳填充伤口，外盖盐水纱布，透明敷料封闭，自溶清创。对骨外露及肌腱外露的伤口，选用水胶体敷料，该敷料与伤口渗出液接触后，能吸收渗出物，并形成凝胶，凝胶体柔软、湿润，为伤口提供湿性修复环境，加速肉芽组织的生长及上皮的形成。湿润环境也避免了伤口与敷料粘着，减轻了患者在换药时的痛苦及更换敷料时对新生肉芽的再损伤。对可疑感染性伤口，均做伤口细菌培养，确切有感染时使用银离子抗菌敷料。 常规治疗组在清除坏死组织的基础上，应用0.25%的碘伏纱条或生理盐水纱条覆盖创面，伴有潜行或坑道的伤口给予0.25%的碘伏纱条填塞，外盖无菌纱布；红色新鲜肉芽予0.25%的碘伏消毒周围皮肤，生理盐水清洗创面，给予凡士林纱布覆盖，外盖无菌纱布，每日换药一次。 1.3.3 评价方法 对两组患者创面面积、创面深度、换药次数、住院日、创面愈合情况及患者满意度进行对比研究。创面愈合评定标准，痊愈：创面完全闭合，上皮组织完全覆盖。好转：创面干净，渗出液减少，肉芽生长良好，创面日减缩小但尚未痊愈。无效：创面感染控制差且经久不愈。痊愈和好转合计为总有效。 1.3.4 统计学处理 使用 SPSS12.0分析软件对，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用 t检验，P 0.05作为差异有显著性的检验水准。 2 结果 湿性愈合治疗组患者与常规治疗组患者在溃疡面积和溃疡深度方面无显著性差异( P＞0.05)。而与常规治疗组相比较，湿性愈合治疗组患者换药次数显著减少，患者住院时间显著缩短，创面愈合总有效率明显高于常规治疗组，患者满意度明显提高( P0.05)。(表1，表2) 表1 两组患者临床资料比较 组别 例数(n) 溃疡面积（㎝2） 溃疡深度（㎝） 换药次数（次） 住院日（d） 实验组 45 17.25±32.56 0.72±1.58 11±27 23±33 对照组 52 13.51±29.22 0.78±1.47 26±31 41±27 T值 0.5962 0.1936 2.5471 2.954 P值 0.5525 0.8469 0.0133 0.004 表2 两组患者创面愈合情况及患者满意度对比 组别 例数（n） 疗效 总有效率（%） 患者满意度（%） 治愈 有效 无效 实验组 45 32 13 0 100 95.5 对照组 52 26 17 9 82.7 76.9 P值 0.0099 0.0206 3 讨论 3.1 湿性愈合理论的产生。早在1962 年，英国的G.D.Winter博士的动物实验发现，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1 倍，这一实验结论为现代湿性愈合理论的形成奠定了基础。Turner在1990 年再次证实湿润环境能迅速缩小创面，增加肉芽组织，促进创面再上皮化。由此产生了湿性愈合理论，既保持伤口湿润有利于坏死组织的溶解，有利于清创；还能帮助新生血管和肉芽组织形成，细胞在湿润环境下移行速度也加快，更利于伤口的愈合。 3.2 有文献报道，新型敷料通过以下三方面的机制促进伤口愈合：①有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解，新型敷料覆盖的创面，一方面组织内源性胶原酶等释放并激活，从而产生酶学清创作用；另一方面，新型敷料本身也能溶解纤维蛋白。②能创造低氧环境及促进毛细血管生成。③能促进多种生长因子的释放。我科通过应用新型敷料换药，有效的渗液管理维持了伤口的湿度平衡，伤口局部的低氧状态也加速了新鲜肉芽的形成，促进了伤口的愈合，故在有效处理伤口的基础上创面愈合优于传统的换药方式。 3.3 对于慢性伤口的局部处理应在医疗治疗前、治疗中及治疗后进行，对于血管相关性疾病慢性伤口患者，如下肢静脉曲张患者，通过穿循环减压袜及激光手术以去除静脉淤积而导致的皮肤局部营养障碍；对下肢动脉硬化相关性疾病患者，进行药物扩血管或介入手术治疗的同时进行局部换药处理，以达到有效改善下肢局部血供，促进慢性伤口愈合；对于下肢慢性深静脉血栓后综合征慢性伤口的患者，进行专业的药物或加压物理治疗，恢复有效的静脉回流，减轻局部肿胀，利于慢性伤口愈合；对于脂肪液化的伤口，指导患者饮食控制脂肪的摄入，多食高蛋白及含维生素丰富的食物，促进伤口的早期愈合；感染较重的伤口通过药敏全身使用有效的抗生素控制感染。 4 结论 在我们的临床研究中发现，湿性愈合理论及新型敷料的临床应用，能显著地缩短慢性伤口的愈合时间，减少换药频次，缩短创面愈合时间和患者住院时间。另外，湿性环境不会形成伤口干痂，避免了再次换药时机械性损伤而减轻了换药过程的痛苦，提高了治疗满意度，有较好的临床应用推广价值。 参考文献 [1] 姚鸿,陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J].中华护理杂志,2008,43(11):1050. [2] 陈丽红,骆燕等.密闭性敷料在伤口治疗中的研究进展[J].中华护理杂志,2008,14(14):1609. [3] 郭勤,尤丽丽.康惠尔系列敷料临床应用的研究进展[J].中华现代护理杂志,2008,14(14):1621. [4] 杨金兰,郭晓红.新型敷料应用于慢性伤口的疗效观察[J].护理与康复,2010,27
