[讨论]三农系列之三：利剑高悬的“新农合”

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这是整个世界都无法找到先例的庞大体系，

曾经仅仅依靠“赤脚医生”解决数亿中国人卫生体系，

再次面对“中国特色社会主义”探索：

它似乎雄心百倍，又似乎彷徨畏缩；

它似乎生机蓬勃，又似乎危机暗涌；

它似乎是一条光明正道，但又总是令人踯躅蹒跚。

国之重典，岂可轻忽？——让我们直面“新型农村合作医疗”【猫爪按】

首先，让我们回顾自04年开始，诸位同好在咱们的论坛上这些闪闪发光的“明珠碎玉”，

看看当年的问题，今天是否有了解决？或者又有了新的变异？

【探讨】新型农村合作医疗制度

https://bbs.pinggu.org/thread-105061-1-1.html

新型农村合作医疗,农民到底能得到多大的实惠?

https://bbs.pinggu.org/dispbbs.asp?boardid=85&replyid=571499&id=188070&page=13&skin=0&Star=1

[原创]关于农村合作医疗的问题

https://bbs.pinggu.org/thread-13098-1-1.html

[讨论]农村合作医疗

https://bbs.pinggu.org/b29i36782.html

新型农村合作医疗调查报告

https://bbs.pinggu.org/b54i1797.html

[原创]大病救助成了陪葬品？催命符？

https://bbs.pinggu.org/b26i256404.html

[求助]黄金万两征求对我的农村医保论文的建议

https://bbs.pinggu.org/b53i88977.html

我国农村义务教育和卫生医疗问题

https://bbs.pinggu.org/b85i185390p14.html

权力大与责任小的错位---秦晖带给人们的新观察

https://bbs.pinggu.org/b56i50883.html

我想听听各位达人对社保的看法，^_^踊跃发言啊！！！

https://bbs.pinggu.org/b53i47611.html

[讨论]社会保障中的理论与制度

https://bbs.pinggu.org/b53i50339.html

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关键词：新农合 新型农村合作医疗 boardid replyID pinggu 讨论 三农 新农合 利剑 高悬

问题：什么是“新型农村合作医疗”？

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

比之一字一句的解释上面的“官方定义”，我更想把我个人对“新农合”的特征的理解逐一说明。

特征一：多方分摊下的公共医疗机制。

特征二：个人医疗的有限保险

特征三：高度集中和计划经济特征的执行方式

特征四：“自愿”与“非自愿”的矛盾共同体。

成绩和不足：辩证看待

新农合:解决农民看病问题任重道远

作 者：胡苏云   2008-3-8 转自：东方网

２００３开始的新型农村合作医疗制度建设，制度有五大新意。

一是明确了政府责任，建立中央财政、地方财政和农民个人各出资10元，每人每年共30元的农村合作医疗基金。从2006年起政府财政投入将增加到每人每年20元，共50元的水平。

（各地标准有细微不同。【括号内为猫爪注，下同。】）

二是提高统筹层次，从原来村镇一级的社区型互助共济的合作医疗基金制迈向县级统筹制。

三是明确了政策目标，要求到2010年在全国农村地区广覆盖。

四是制度建立在非强制性基础上，农民可以自愿选择是否参加。

五是制度重点覆盖大病住院保险。

新型农村合作医疗制度寄托了我们重振农村医疗卫生的信念，是解决三农问题的重大举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，也是建设社会主义新农村重大内容之一。但是新农合对于解决农民看病问题还有距离。
　　
首先是自愿缴费惹麻烦。

（我倒认为自愿未必是“麻烦”的核心，至少不能因此就“不麻烦”的直接强迫。）

由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者容易选择参加，而身体强壮者选择不参加，从而使保费不断提高。

同时自愿缴费也无法实现合作医疗制度扶弱济贫的补缺目标，因为最贫困的农村居民、通常也是最需要帮助的人，往往因为缺乏缴费能力而无法参加；能够参加的是农村中相对富裕的群体，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障，这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，与社会保障济贫、防贫的目的相悖，加剧了农村医疗卫生领域的不平等。

（如果没有呢？会比现在平等吗？）

自愿参加的制度还形成体制内和体制外的群体区分，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。随着农村人口流动的加剧,人户分离现象十分普遍,增加了投保工作难度。

其次，有限的基金难以承受“昂贵”的消费。

目前农村住院医疗主要由乡镇卫生院、县级以上医院提供，那儿的服务人员都是城镇职工，收入和消费水平远远高于农村，因此以现在农村所能筹集的微薄的医疗保险基金来补偿住院服务消费，肯定是有很大差距。从全国看，医疗费增长速度普遍快于GDP和收入增长，农民的收入这些年更是几乎停滞不动，因此到了2003年，次均住院费在农村所有农村地区都超过了当地年人均收入，在贫穷地区更是要达到当地年人均收入的1.5倍。

住院平均医疗费用占年人均收入比重的基本趋势是越穷的地区占的比重越大，由此造成农村应住院未住院的比例达1/3。新农合设计为大病住院保险的初衷也是为了减轻给农民带来沉重经济负担的昂贵的住院费用，但是如果对医院医疗费用增长没有节制，或者仍然赶不上农民收入增长速度，这个良好的愿望的实现也会大打折扣。在医疗服务机构追求利益最大化、垄断经营和医药市场混乱的情况下，医药服务价格太高，农民得到的实惠将很有限。只保大病住院、不保门诊小病，会导致医疗机构有倾向诱导病人以住院代替门诊服务。

再者，看不起病和花不完钱并存。

由于筹集资金总量有限以及为了控制道德风险，新农合设置了起付线、共付水平和封顶线，目前自己支付部分仍然很高（在多数地区达到３０～５０％），增加了个人和家庭的风险，特别是贫困家庭即使缴得起合作医疗经费，最后也是消费不起住院治疗。

新农合规定基金必须主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿，这造成目前制度人群实际获得补偿比例低，补偿水平低，据2004年新农合试点县调查，仅有3.1%参加新农合的人享受过住院医疗费报销，平均报销水平仅为总费用的1/4。而同时合作医疗基金普遍有很大的剩余，剩余基金占总额的34%，西部地区所筹资金中有一半多剩余。如何制定更加合理的报销比例和个人支付比例，既保持基金收支平衡、又保证农民看得起病是各地新农合设计和管理面临的新挑战。
　　
新型农村合作医疗要最终承担起当初良好的期望目标，真正解决农村人口看病难和贵的问题，还需要根据实际情况和能力不断完善制度，保证制度可持续性。

一是坚持自愿和拓展筹资渠道、增加覆盖人群并进。自愿的原则来自于农村基层政府的管理能力、水平和合法性危机问题，虽然自愿原则造成了制度性问题，吴怡副总理特别强调尊重农民的意愿，维护农民的权益，把农民的积极性调动起来，认为任何靠强迫命令让农民办的事情，都不能成功，也不会持久。要协调好自愿和逆选择问题，发挥基层乡镇政府的作用是关键，条件好的乡镇可以成为筹资的另一个来源，没有条件的乡镇需要多宣传教育农民对新农合的认识，并具体通过日常的组织管理来提高基层政府的信任度。

二是科学测算新农合基金的筹资总额、风险概率，确定比较合理的报销水平。资金来源丰富、总额宽裕的地区，要尽量覆盖门诊医疗，提高住院报销水平。同时可以通过对医疗机构支付方法的设计来制约费用成本。

三是改进医疗卫生服务提供体系，制定适应新农合农民消费层次和水平的服务体系。因为新农合总体而言只是个医疗保险资金筹集的制度，任何医疗保险制度和服务制度本身是个相互依存的制度体系，为了保证资金运行健康，离不开资金对服务的控制，也离不开服务体系对消费水平和保险费用的协调。

四是政府监管理念、方法重新定位，适应新型的社会或市场中机构组织。健康产品中部分是准公共产品，部分是私人产品；即使公共产品的供给，目前全世界的趋势也是混合供应，即由政府、社会和市场共同供应。新农合作为政府出面筹资来改善农民医疗服务的公共项目从资金来源和管理、服务提供主体和方式、满足不同人群需求和符合地域差异的要求方面看，都需要改变政府掌控一切的不切实际的想法和做法。

目前在基金日常运行和管理中已经有很好的尝试，有商业保险公司积极参加基金管理和运作的尝试，具体采用的方式有基金管理方式、保险合同方式和混合方式，目前共有68个县(市、区)委托保险公司进行各种方式的管理。此外，农村基层还有许多私营诊所在承担着基层卫生服务。因此政府监管部门如何重新定位，处理好与新的社会和商业机构的关系，也是新农合持续发展的关键要素。

新农合存在的问题

转自：2007年全国新型农村合作医疗工作会议 

1月22日，在西安召开的2007年全国新型农村合作医疗工作会议上，新型农村合作医疗试点工作评估组的评估报告引起了与会代表的高度重视，尤其是关于新农合存在的问题和面临挑战部分，对各地继续完善、深入推进新农合制度具有重要价值。报告组由北京大学、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心组成，对2003年启动的新型农村合作医疗试点第一批257个县（市、区），截至2005年的试点工作进行了评估。

新型农村合作医疗存在的问题和面临的挑战如下：

住院费用平均补偿25.7％　新农合保障水平有待提高

由于住院费用平均实际补偿只有25.7％，农民患大病住院，仍要自付很高的医疗费用，现有的筹资和补偿水平距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有相当大的距离。这不仅影响到制度运行的质量和效果，而且成为不同收入水平农民受益不均的主要原因之一。

由于医疗救助的资金有限，仅有15％的救助对象能够获得60％以上的医疗费用补偿，很多特困家庭连200～300元都难以自付。所以，即使参加合作医疗，在较低的补偿比例下也难以利用合作医疗所覆盖的医疗服务。

筹资工作难度最大  长效机制尚未建立

稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提，目前在政府筹资和农民筹资两方面均存在着亟待解决的问题。对于政府筹资，一是面临政府补助水平随经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高问题。目前绝对数额的筹资方法，会导致合作医疗筹资水平相对降低，保障水平难以提高。二是面临政府资金及时、足额到位问题。由于部分财政补助资金往往到下半年才能完全到位，资金的正常使用受到一定影响。此外，个别地区财政困难，农业人口多，资金压力大。

尽管农民筹资难度逐年下降，但筹资仍是工作难度最大的环节。参合率在很大程度上取决于基层干部工作的努力程度，筹资成本相对较高，其原因并非农民负担不起。据调查，仅有5％的农民认为目前筹资水平过高。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。

一人管5.44万参合农民  管理资源缺能力差

（个人认为，这件事情难以避免。）

随着合作医疗的推进，管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出。

第一，包括人、财、物在内的管理资源数量短缺问题比较严重。人员数量不足。据统计，每名管理人员要管理5.44万参合农民，主要工作只能是审核报销单据和数据录入，其他工作难以正常开展。不少地区依靠临时借调或兼职人员开展工作，影响工作质量和管理队伍的稳定性。管理人员经费和日常工作经费不足。部分试点县合作医疗日常管理经费投入没有明确标准，随意性大，无法保证管理支出的需要。合管办只能开展最必要的审核报销工作，监管、宣传、数据分析等工作受到严重影响。一些地方信息网络化管理系统建设滞后，管理效率不高。

第二，管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的日常管理工作，在方案设计、对供方行为的监督、信息分析等方面能力较差。根据经验开展工作，通过“试错”积累经验。不仅增加了管理成本，也影响到合作医疗的正常运行。

监督缺位和违规成本过低  难保规范执行政策规定

新型农村合作医疗注重了制度化建设，但是由于监督缺位和违规成本过低，在一些地区不能保证制度和措施的有效实施。尽管各试点县都成立了合作医疗监督委员会，并制定了监督制度，但由于缺乏有效的监督机制，监督委员会有效监督的动力不足，形式化现象比较严重。此外，监督委员会缺乏专业技术能力，不足以对医疗服务提供方实行有效监督。由于地方监督力度较弱，在部分地区实际操作中存在着一些违反政策和管理规定的行为。

来自供方“对策”的挑战  医疗机构监管有待加强

合作医疗的管理规则受到了医疗服务提供方“对策”的强烈挑战，不少提供者处于经济利益的考虑，采取各种对策，谋求自身利益。调查发现，一些医疗机构存在着不规范的医疗行为，影响到合作医疗资金的使用效果和效率。

针对新农合存在的主要问题和面临的挑战，评估组提出：要逐步建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，以提高保障水平；建立健全合作医疗管理体系，加强管理能力建设；进一步明确基本制度统一，不同地区实施分类指导的原则；强化新型农村合作医疗监管，提高管理效率；推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。

卫生部副部长陈啸宏说，2006年评估报告出来后，引起了各试点地区的高度重视，很多试点地区的完善措施正是针对这些问题探索制定的，也是对评估报告中一些问题的回答。

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[此贴子已经被作者于2008-11-27 20:02:43编辑过]

外国医疗保障制度对比

免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。

实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。

案例：马来西亚　

马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。

政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。主要存在的问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。

商业医疗保险

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。

案例：美国　

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。

美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。

美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

参见：曼昆和克鲁格曼关于医改的争论 https://bbs.pinggu.org/thread-282744-1-1.html

社区合作医疗保障

社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

案例：泰国　

泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购l卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省，估计也就是比咱们的县还要小点)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

社会医疗保险

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

案例：韩国　

1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%的农村人口，其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

韩国农村医疗保险经费筹集：农民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

[此贴子已经被作者于2008-11-27 17:57:35编辑过]

   现在农村的医疗保险还是局限于本县镇，上升到省市的就很少了。而问题就在于此！小县能解决的都是些小问题，而我们现在最多的乙肝治疗也至少需要三级甲等医院，农民得了大病还是得去大医院，而大医院的报销范围实在是有限。我可以这么理解：现在的政策还是只是个样子罢了（至于具体的报销数据我忘了，但是却是事实）。

关于新农合的几个具体问题

1、基本药物制度推行——难

据10月15日《新京报》报道， 新医改方案的核心，是维护公立医疗卫生机构的公益性质。方案提出，将建立国家基本药物制度，基本药物全部纳入医保报销，基层医疗机构全用基本药物，公众基本用药将由国家统一定价。相关专家认为，基本药物制度可减轻患者药费负担。

的确，如专家所言，生产环节的混乱无序和使用环节的不规范是当前导致药价虚高的重要原因。所以，政府卫生部门用行政指令性计划，推广一些基本药物的生产、使用，以有效地治理当前药价虚高问题，这大有必要。但我认为，当前“基本药物制度”推行还有三难。

第一，各个医院群体，尤其是基层医疗机构，能否真的愿意配合、接受“基本药物制度”的推行实施？一直以来，由于政府财政拨款不足，公立医院靠卖药来维持生存，药品收入占到医院整体收入的40%左右。尤其是基层医疗机构，病源少，更是不得不靠药费吃饭。这些“基本药物制度”名单上的药物，国家统一定价，利润当然很低。如果国家补给基层机构的财政资金不足，又强行推广使用无利可图的这些基本药物，他们是否会不堪重负？虽然规定了“城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”但医疗机构其实同样可以用基本药物搭配其他药价虚高、利润却很高的药物。病人的负担是加重了还是减轻了呢？

第二，患者作为药物的使用者，对药物使用往往没有决定权。他们在就诊时，大多数会听从医生的意见。医生们由于医疗知识结构不同，处方习惯不同，往往在药物使用上有自己的喜好。这些经少数专家筛选出来的基本药物，对一些医生而言，他们未必会认同，未必会开给患者。所以即使这些医生开出的药物不是国家基本药物名单上的药物，患者也通常不会说不，即使是不能报销，他们依然会自己掏钱买单。

第三,医生们是否愿意配合“基本药物制度”推广。当前，药价虚高的主要根源在于利益驱动。打不破以药补医的机制，切不断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，公立医疗机构还是依靠大处方、大检查的操作方式来生存发展。那么，可以预料，“基本药物制度”的推广还要面临执行难的困难。因为直到目前为止，发改委已经调整药品价格20多次，但医生们喜欢开高价药的现象仍然没有得到真正的改变。甚至致使一些低价药慢慢被逐出市场。

2、“直补模式”能否医治药价虚高

最近，三峡重庆库区的一些大医院开始实行“医改直补模式”。其特点在于，医院将２０％的处方药费直补给患者，以此医治药价虚高顽症。这种模式是否能象设计的那样取得成功？医药界人士说法不一。 

直补模式“主治”看病贵

“医改直补模式”是重庆长龙集团公司联合１６００多家制药企业和万州三峡中心医院等１０多家医院推出的。

长龙集团董事长刘群这样给“直补模式”下定义：通过医药、医疗一体化管理平台，直接给老百姓看病的药品费用提供现金补贴或者药品费用一定比例的报销，从而大幅度降低患者的医药和检查费用。

“直补模式”是靠减少药品流通中间环节费用来实现的。刘群介绍说，医院在严格测算厂家成本的基础上，通过开放、限价的采购平台，通过沟通和合作等方式，将厂家费用和利润控制在１０％以内。医院留存２０％的费用和利润比例，确保医院正常运转。在此基础上，医院直补患者２０％，让患者真正得到实惠。这种办法可规范流通环节和杜绝医院大处方现象，真正降低医药费用，控制药物滥用。

三峡中心医院透露，患者只要花２０元办一张惠民卡，即可获得直补，在医院专设的惠民定点柜台报销药费２０％，而做ＣＴ、核磁共振检查则可直接优惠２０％，其它检查优惠５％。

“直补模式”被称作解开中国医疗体制改革“死结”的利器。据中国医药企业管理协会副会长张意龙介绍，从２０００年至今，国家发改委已经连续１７次出手调低药价了，但实际效果并不明显。

刘群认为，药品集中招标采购作为抑制药价虚高的举措，已被证明没有成功。这个办法不仅没有解决问题，反而主导了廉价药品的恶性竞争和高价药品的关系竞争，结果是医生“不选‘对’的，只选贵的”，药品一中标就死。相比之下，还是“直补模式”让老百姓得到了实惠。

把医生回扣转让给患者

在以药养医的大气候下，医院为何把２０％的药品费用拱手送给患者，这岂不是自断财路？记者调查发现，“直供模式”并没有降低医药企业和医院的利润，它只是把节省下来的中间环节费用转让给了患者。中间环节费用，主要是指医生处方药回扣。三峡中心医院院长李庆平介绍说，医院药价高，“根子在定价、问题在笔下”。直补模式控制原来药品流通中的不规范行为，同时又把不规范的费用“挤”出来，直接以现金的形式补给患者。

医生处方药回扣有多大？业内人士告诉记者，医生回扣费用一般为药品最高零售限价的１／５。现在一些医院开出的药品中，９０％以上的药品是带费（提成）的，从而导致了医药费用的居高不下。

“直补模式”控制医生处方回扣的途径是：医生开处方时只能写药品的化学名称，如“皮炎平”只能开成地塞米松软膏，处方单交长龙集团审查后才能从药房取药，有地塞米松软膏这一化学药名的药品是由多个药企提供的，届时电脑会自动从中选择一个合适的品牌，医生不知道最终卖出的是什么品牌的药，从而无法获得回扣。

直补模式尚存缺陷

刘群表示，他对“直供模式”取得成功有很大信心，因为这种模式通过降低看病费用支出集结了一大批消费者，从而形成团体就诊优势，医院也乐于拥有更多客户并获得与其他医院的竞争优势。至于药企，则可以大幅度降低推广费用，且立即获得联盟医院的供药机会。

但医药界一些人士并不认同这种模式。一位长期从事医药销售的业内人士说，如果砍掉医生的回扣，医生实际收入必然大打折扣，其工作积极性必然大大降低，最终导致优秀医生流失到其他医院，反过来又不利于“直补模式”医院的发展。即使医院在减掉医生回扣后给其多发奖金，其数额也不可能比过回扣费。

一位不愿透露姓名的医药界人士指出，长龙集团作为一家主要从事医药流通的企业，在三峡重庆库区的人脉向来很好，其在重庆库区医院的药品供应量占这些医院药品供应量的８０％。长龙集团创造的“直供模式”，意在进一步垄断库区医药市场，排挤其他医药流通企业。

许多医药界人士认为，“直供模式”并不能从根本上解开医疗体制的“死结”，治本之策应该是彻底实现“医药分家”。

3、医院与药店的“肉搏之争”

（此文不是完全针对“新农合”的，但作为一个背景思考，不可不知。）

随着一波接一波的降价浪潮，中国医药行业同时上演着一出“农村包围城市”的现代版——药店包围医院。一浪高过一浪的药品降价风潮中，出现了几家甚至十几家药店包围一所医院的格局。与此同时，医院也展开了“反击战”——防止处方外逃。 

现在，从哈尔滨到昆明，从杭州到乌鲁木齐，几乎所有城市的大医院都被药店团团包围。一些药店在门口打出巨大横幅，如“在医院看病，来这里买药”和“拿医院药方买药送交通费”等，公开向大医院叫板。

 对此，一些医院打响了“反击战”——防止处方外逃。西安市一些医院将划价和收费合二为一，病人拿到的药费单上只显示总的药价。有的医院处方只写内部的药品代号，患者和外面的药店根本无法“解码”。

“处方就是生命。”一位药厂财务副总监记者道出了医院奋起反击的原委：每个医院都有类似药品审查委员会的组织，由院长、副院长、药房主任等要职人员组成。一种药品能否进入医院药房，他们说了算。南方某大城市的行情是，一种药进入三甲医院药房至少要2万元公关费。

医药代表请药房的人清点每个医生开某种药的具体数量，然后按事先讲好的回扣，把钱返给医生。如果这个月的回扣没有及时送到医生手中，下个月你代理的药就绝不会出现在他的药方上！

围绕着处方，围绕着药品，医院和药店的博弈已经在全国范围内展开。

贵州一树连锁药业有限公司常务副总经理方正说：“低价药店之所以比医院便宜，关键在于减少了中间环节，消灭了中间商。”贵州一树连锁药业有限公司的常规药品价格比医院低３０％左右。比如金刚藤胶囊，医院价格是３９元，一树只卖１６元；胃药胶囊，医院价格为２６.６元，一树价格是１５元。

为了抢占市场，产生广告效应，我国绝大多数药品连锁店在进军新的市场之初，都会采用大幅降价的促销策略，也确实获得了百姓的青睐。

然而近年来，武汉、南京、西安、长沙和杭州等城市都出现过针对低价药店的打砸、盗窃行为。制药企业和药品代理商也经常采取联合抵制降价、停止供货等手段打压低价药店。

低价药店不仅要应付制药企业和药品代理商的打压，同时也要面对着同行间的残酷竞争。据了解，上海目前有１８００多家药店，北京有１６００多家药店。如此“庞大”的同行群，是他们必须挣脱的一张“网”。

虽然低价药店受到了老百姓的普遍欢迎，但是它能否打破有医院垄断的价格坚冰，再次引发了人们的讨论。

江西省发展和改革委员会商品价格处副处长茅菊英认为，首先，我国药品销售终端在医院，其市场份额占８５％以上，平价药房的药品销售总量太小。其次，我国大多数医院的处方药不允许外流，有公职的医保人员也不可能拿着处方到平价药房购药，同时，平价药店中处方药品比例也较低，可供选择量小。第三，平价药房绝大部分不是定点药点，它们最大的消费群体是自由职业者、下岗工人。

研究表明，医院对药品市场价格下降有极大的拉动作用，按现在市场份额计算，药店要下降５％才能拉动整个市场的１％，而医院只要下降１.２％，就能拉动市场的１％。但要想使医院药价下降无异于与虎谋皮。

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卫生部人保部争议基本药物制度

21世纪经济报道

新医改争议最多的地方，发生在基本药物制度上。无他，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等的整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。争议主要发生在两大部门之间——卫生部跟人力资源和社会保障部。

有利益，就有博弈。人保部一改以往的沉默，针对新医改方案，首次提出了自己的意见。他们的论据是，在药品生产和流通领域来寻找解决思路可能是“葫芦僧判断葫芦案”。道理很简单，药价高，根源在于医疗医药体制存在制度性弊端，即在当前医药定价机制和支付方式下，医疗机构对高价药品存在“偏爱”。

他们提出的解决方案是，医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。

两部委就医改方案的基本药物制度，进行了激烈交锋。

基本药物制度是新医改方案的重要支柱之一，但如何建构，卫生部跟人力资源和社会保障部(以下简称“人保部”)并未取得一致意见。

记者获悉，10月21日，全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，两部委就基本药物建构思路，进行了公开表述。

人保部在这次会上，第一次提出了自己的鲜明观点:医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。

而在当日研讨会上，卫生部有关负责人也重申了卫生部的思路，即基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用。

新目录之争

在这次会议上，人保部就基本医药制度构建问题，进行了系统阐述。首先，两部委的分歧出现在重新编制《基本药物目录》上。

按新医改精神，《国家基本药物目录》名单要缩减——现行的《国家基本药物目录》种类达2033种，按世界卫生组织推荐标准，要重新遴选基本药物目录，给出一个合理的品种和数量，大概选出400种左右。记者获悉，由卫生部和药监局主导，基本药物制度初步遴选出了756种(西药430，中药326)。

这个新的目录和医保部门现有的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《医保目录》)如何对接，卫生部未予明确。

2004版《医保目录》中的药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。其中基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1027和1031个，中成药品种823个，民族药品种47个。

当日的与会人士向记者分析，人保部之所以对《基本药物目录》心存芥蒂，就在于他们醒悟过来:谁掌握了基本药物目录，谁就主导了基本药物采购、生产、供应等的整个链条。

在当日的政协讨论会上，人保部有关负责人提出，“现行《医保目录》分类科学合理，所列药品既能够满足临床治疗的基本用药需求，又能够兼顾各地用药习惯和个体用药需求”。

该负责人还向全国政协委员们详细解释医保目录的形成方式，并称，现行医保目录“多为价廉质优，能够保证供应和临床使用的药品。”

“《医保目录》和《基本药物目录》的遴选原则基本一致，遴选目录的专家组也多数重复，并且在医保目录遴选过程中，参考了基本药物目录，因此两个目录的重叠性很好。”一位人保部研究人员对本报记者称。

“除了遴选原则一致，现行《医保目录》在分类和范围上已经满足了WTO对基本药物政策要求，”上述人保部研究人员称，“《医保目录》中的甲类中西药品数量为450种，基本上就是WTO推荐的基本药物数量规模。”

人保部负责人在会上提出:“应统筹协调各种基本医疗保障制度提出的药品目录，作为中国推行基本药物制度的目录工具。”

在当日研讨会上，中国药学会“基本药物制度研究”课题组也持有相同的观点。该课题组报告显示，根据WTO原则，基本药物目录内的药物可能因时因地而异。这说明“一个大国内部，没有必要强求一个统一的基本药物目录，并且基本药物目录难以替代医保目录。”

上述人保部研究者更向记者称:“如果重修《基本药物目录》，也应该成为《医保目录》的子目录。即国家承诺保障所有国民使用得上‘基本药物’，而医疗保障则是实现以上承诺的制度保障”。
 
采购“上、中、下”三策

两部委第二个争议的焦点，在于基本药物制度体的生产供应模式上。

当日政协研讨会上，卫生部有关负责人阐述了基本药物的生产供应保障机制，即由政府组织对基本药物实行招标定点生产、集中采购、直接配送。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构按比例使用。卫生部的上述主题发言也是写入新方案征求意见稿的内容。

业界对基本药物制度内容中的“政府”一词多半理解为卫生行政部门。因此，质疑的声音不断传出。

“这种模式根本不可行。”10月31日，由顾昕任组长的中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称体改会医改课题组)发布报告称，政府对生产、招标、配送任何一个过程的监管永远都不可能到位，因为这种思路是假定政府有足够的人力、动力及监管手段，来对几百种乃至更多药品的生产和流通环节进行监管。现实生活中，这些假定根本不成立。

当日研讨会上，人保部有关负责人发言时称，定点生产、集中采购的办法有一定的现实合理性，但要“防止产生垄断”，充分尊重市场经济的客观规律，建立统一规则下公平竞争的药品市场。

究竟基本药物供应体系该如何建构?医改新方案中除了“定点生产”，还提出了颇有市场色彩的“集中采购”，但“谁来负责集中采购，则是市场和计划的分野。如果规定只能由政府来采购就是计划经济，如果允许所有拥有资金并且有兴趣的机构(包括医保机构和医疗机构)都来采购，那么就能发挥市场机制的作用。”上述人保部研究者称。

对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。

“我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。

按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。

“但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。

“当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。

“第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。

基本药物“落地”的两条路径选择

“完全是缘木求鱼。” 对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。

该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。

因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。

目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。

“这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。

在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。

“用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。（很可笑的观点，那要是医生不给病人开药治病，又该当如何？）

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[此贴子已经被作者于2008-11-28 13:13:05编辑过]

等爪子补完了楼再来仔细学习

具体问题：以药养医、直补模式、基本药物（占楼）

理论分析1：卫生服务商品的生产和消费

理论分析2：公平和公共品

理论分析3：技术之墙两侧的不信任

理论分析4：信息经济学