广西新型农村合作医疗中存在的问题与对策

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摘  要：建立和完善新型农村合作医疗制度，是当前党和政府加快社会主义新农村建设，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题的重要举措。本文根据当前广西新型农村合作医疗运行的基本情况，阐述并分析了新农合在后期推广过程中存在的问题，提出完善广西新型农村合作医疗的几点建议，以促进新农合的实施及三农政策的落实。    关键词：新农合，广西，完善
    新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院在落实科学发展观，解决农村居民基本医疗保障，构建社会主义和谐社会中的重大举措。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过对新型农村合作医疗的制度属性进行分析可以发现，目前的新型农村合作医疗制度其实是一种保障能力相对较低的社会医疗保险，是政府引导下，政府承担少部分资金、农民自愿参加的互助共济的医疗制度。该制度的目标定位是以“大病统筹为主”，重点解决农民因患大病而出现的返贫、致贫问题。
    一、建设基本情况
    广西壮族自治区地处祖国西南边疆，是典型的老、少、边、山、穷地区。作为西部落后的民族地区，广西大部分农民长期处于贫困状况，“小病拖、大病捱，重病才往医院抬”，成为不少群众生活的真实写照，而部分农民为了支付沉重的医疗费，重返贫困。为了切实解决农民看病难、看病贵这一突出问题，广西于2003年开始了新型农村合作医疗的试点工作。
    自试点以来，我区在财政支持力度不断加大、个人补贴增加明显的情况下，参合规模不断扩大。从2008年的86.61%提高到2009年的91.22%。参合农民持续受益，2009 年1—8 月，各级定点医疗机构的住院报销补偿比例比2008 年提高了5 个百分点，新农合住院人均补偿率和人均补偿金额从2008 年的40.66%、723.67 元提高到45.97%、912.58 元，分别提高了5.31 个百分点和188.91 元。较好完成了2009 年国务院医改重点工作和自治区人民政府提出的目标任务 [1]。
    目前，新农合制度在我区广大农村地区已全面建立；农民医疗保障水平逐步提高，有效地缓解农民就医经济负担；新农合经办机构从手工操作逐步发展到信息化管理，新农合管理体制正逐步建立；以卫生部门为主、多部门参与的管理制度框架已经初步形成，运行机制日趋完善；农村医疗保障与医疗服务提供有效结合，新农合已成为用较低筹资水平发挥较高受益水平的医疗保障制度一大亮点。
    二、存在的问题
    （一）新农合制度设计欠完善
    1.制度供给结构设计缺陷。新农合制度实施的最终目的是要让农民在互助共济中得到健康保障，其运行的关键是要让农民来适应这个制度。然而，从各县的实施方案看，某些服务环节不是很完善，投保农民得不到相关指导，繁杂的手续流程使得报销对农民来说是件很困难的事情，尤其对于那些目不识丁的农民来讲及时拿到理赔更加困难，这显然会影响农民参合的积极性。很多农民都表达了这样的观点：国家的新农合政策好是好，就是太烦琐、太复杂，能否制定一些让我们老百姓一看就明白的政策。
    2.新农合制度与预防保健体系脱节。据大多数国家医疗保障制度建设经验，其保障范围应包括疾病治疗、预防保健、健康护理等项目。随着我国对公共卫生投入的加强和新型农村合作医疗制度的完善，将医疗保障与以预防为主的公共卫生紧密结合，既能提高卫生资源的利用率，又能提高农民的医疗保障水平。然而，在全国试点的新型农村合作医疗制度以国家文件的形式规定政府资助和农民自筹相结合的筹资模式，资金必须以大病偿付为主，一小部分可用于小病药费报销，不可用于预防。这种做法其实是对“大病统筹”原则的误读，预防可以有效的减少疾病发生的几率，从而保证了新农合资金更高的利用率，甚至可以进一步扩大保障范围 [2]。
    （二）筹资机制方面
    1.筹资渠道不稳定。资金筹集是新农合制度可持续运行的根本保证，对于经济条件相对落后的广西民族地区来说，解决资金问题需要中央政府承担更多的责任。现行的制度安排中政府投入是主渠道，政府补助的一半由中央政府承担，而剩下的一半则由省、市、县多级地方政府分摊。在具体筹资过程中，中央和自治区财政出资一般都能及时到位，问题出在市、县级财政上。这是因为实行分税制改革以来，财力逐渐向上级政府集中，越到基层财力越弱，并且广西是一个农业省份，大多数县农业人口比重较高，经济发展水平较低，地方政府的财力很弱，这对新农合基金的及时到位产生很大影响。
    2.筹资方式不科学。目前各县筹集新农合基金是基于对新农合政策的宣传工作，大多数地区从农民手中收取新型农村合作医疗基金的方式是不合理也是不科学的。多采用突击宣传、集中入户的方式，由于参合群体的分散性和人口众多的特点，需要花费大量的人力、物力和财力，使得筹资成本增高、难度加大。与此同时，很多地区的各级财政没有把这笔费用纳入预算或者虽然纳入预算，但由于种种原因，这笔费用的到位困难。
    3.筹资成本过高。由于新农合筹资采取“农民自愿”的原则，尽管做了大量工作，但农民对新农合的认知需要一个过程。此外，不同类型的农民对合作医疗的需求不同，这些都增加了每年筹资的难度和不稳定性。在参合资金的筹集模式尚未形成规范化运作情况下，目前每年一次的新型农村合作医疗宣传动员、签订协议及组织征收等都是匆匆运作，使筹资、宣传、统计、录入人员衔接不好，导致参合信息数据不准确，重复录入、错误填报的现象普遍存在，无形当中增加了筹资成本。目前全区各地新农合筹资成本普遍偏高的根源，主要是由于面向农民的有效筹资机制尚未建立。
    （三）农民对新农合认知程度偏低、参与过程被动、满意率不高
    除了上述新农合制度本身设计上的缺陷及宣传工作方面的不足外，农民的一些认知观念也是影响参合积极性及获得满意程度的重要因素。在经济条件相对较差的地区，存在小农经济意识的农民对传统的健康投入意识与现代的互助共济观念的矛盾越来越明显。此外，很多农民对新型合作医疗的管理很不放心，特别是在资金运行公开制度未到位的情况下，农民群众对政府办的“好事”心存疑虑，担心监督管理是否有效，资金是否安全，制度是否持久，合管办是否办事公正，担心他们缴纳的钱会被挪作他用，担心医疗卫生机构开大处方，合作医疗报账难等都影响着农民参合的积极性。
    （四）新农合制度运行过程管理不畅通
    1.基金管理。一方面，筹资方式不科学，工作量大，筹资成本高。另一方面，由于缺乏对基金使用的监管，容易产生道德损害。在很多试点地区，以乡卫生院为主的医疗服务提供方，在具有提供医疗服务任务的同时又具有审批合作医疗结报一定数额的权力，形成了一手为参保者开处方用药，一手为参保者结报补偿的“一条龙服务”，有些农村乡卫生院诱导需求，增加医疗服务内容，变相开大处方，以提高医疗服务收入为初始目的，造成合作医疗基金过度消耗，增加了基金风险 [3]。
    2.新农合经办机构的管理。（1）机构人员综合素质有待提高。（2）基层合管办经费不足，许多必要的工作不能正常开展。如部分镇尚未建立固定的新农合公示栏（宣传栏）；业务用房不足、办公条件简陋，制约了基层管理机构管理职能的发挥等。（3）信息网络建设滞后，缺乏先进的信息管理软件，人员配备不足，工作都是依靠单纯的手工操作，难以提高工作效率，对有需要开展调查核实的一些工作，没能及时调查核实。
    3.新农合定点医疗服务机构的管理。从试点以来的运行情况来看，部分定点医疗机构依然存在医疗服务行为不够规范的问题。具体表现为“降低标准收入院、扩大范围做检查、不按梯次乱用药、诱导需求滥消费”等。在基层三级医疗卫生服务网络中，许多基层医疗机构注重经济效益，使转诊职能未能有效地发挥。在一定程度上对参合农民的利益造成损失。另外，当前的基层卫生机构尤其是乡级卫生院，人力资源匮乏、医疗设备简陋和管理手段落后已成为制约基层卫生服务能力进一步提高的瓶颈 [4].
    三、基本对策
    （一）做好舆论宣传，加强法制建设
    一方面，做好舆论宣传是新型农村合作医疗工作的重要组成部分，是搞好新型农村合作医疗工作的关键点。制定适合当地特点的宣传方案，有针对性地进行广泛宣传引导，有利于转变农民单纯“受益”的观念，提高农民的健康保障和互助共济意识，增强参合的自觉性和主动性，形成自觉参加新型农村合作医疗，自觉宣传的风尚。另一方面，政府在做好舆论宣传的同时也应进一步建立健全相关的法律法规。规范政府和经办机构的管理行为，以法强制政府作为，不断提高管理能力和管理效率，完善新农合管理机构政府、医院和农民的利益博弈中发挥法制的协调均衡机制，切实维护“新农合”制度的公平性。让新农合有法可依，犯法必查，保障新农合的有效运行。这对推进新农合的健康有序发展和构建和谐社会，具有无可替代的意义。
    （二）探索长效稳定的新型农村合作医疗筹资机制
    建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证新型农村合作医疗制度正常运转的前提。
    1.合理确定筹资标准。对于非盈利性质的新型农村合作医疗制度来说，经费过多的结余和过低的补偿比例，将会影响农村居民参合的积极性，并直接影响到该制度的可持续发。但同时新型农村合作医疗基金又不能出现赤字，而且还要考虑一定的资金储备，以应付可能出现的群发性疾病。因此，为保证新型农村合作医疗制度的正常运转，就本着“以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累”的筹资原则，对新型农村合作医疗基金的筹集水平进行科学的测算。
    2.改进筹资方式。针对筹资方式不科学及筹资成本过高的问题，建议直接从上级对农民的相关补助（如粮食补贴资金等）转移支付的资金，在征得农民同意的前提下，把农民个人新型农村合作医疗筹资部分按标准转放新型农村合作医疗基金专户。这样不仅会节约大量成本，减轻各级政府和相关部门的人力负担，而且也更利于对新型农村合作医疗基金的管理。
    （三）不断加强新型农村合作医疗制度的保障能力
    1.首先，在报销制度的设计上，根据民族地区交通不便的实际情况，以方便农民为主在乡镇卫生院设立现场报销点，使农民看完病后可以当场报销，同时给参合农民实际的指导，让他们知道哪些项目可以报销，哪些不能报销。其次，尽量选择广大农民通俗易懂、简单易行的制度语言，并简化报销程序 [5].
    2.重点加大农村卫生资源的投资。广西作为民族自治地区，经济落后，县乡村医疗机构的基础太差，缺乏医疗设备，绝大多数乡镇卫生院仍靠“老三件”诊病，并且人才严重匮乏，难以提供较好的医疗服务，不利于解决农村地区医疗保障问题。因此，必须加大投入力度，建设好基层医疗机构的硬件设施。
    （四）加强对新型农村合作医疗制度运行的监管
    1.加强政府对医疗服务行业的管制。医疗服务行业的行为直接关系到患者的身体健康和生命安全，医生和患者之间信息严重不对称，容易产生严重的市场失灵。为此，必须对其进行有效的管理和监督。第一，把好准入关。制订新型农村合作医疗试点医疗机构和医务人员行为规范，要根据相关条例的要求和标准严格审查。第二，整顿现有医药市场秩序。同时，打击种种非法行医和不正当竞争活动，严格保障参合农民的权益。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售坏节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。
    2.控制参合农民医疗费用的不合理上涨，减少定点医疗机构违规用药。在部分试点地区定点医疗机构存在变向开大处方、贵处方等现象，从而导致参合农民就医费用上涨等。因此，一方面，要加大对乡村医疗机构的投入，对卫生技术人员的技术技能进行培训和考察，严格把关。另一方面，还要对其道德素质进行审查，减少道德风险。如医生的医风医德，资金管理和医药报销人员的廉洁奉公等等，都需要制定一定的参考标准给以制约。同时，这些人员的行为需要接受群众的监督 [6].
    3.进一步完善公示制度和举报制度，加强群众监督。各试点医疗机构及乡镇新型农村合作医疗管理办公室应定期及时地将新型农村合作医疗基金使用情况、参合农民销状况和药品价格等进行公示，提高新型农村合作医疗基金使用等方面的透明度。同时，各试点区县新型农村合作医疗办公室开通监督电话，方便群众等进行监督，消除疑虑。
    （五）加大新型农村合作医疗管理机构建设力度
    1.完善基层管理机构建设，方便参合农民就医。针对广大参合群众反映最为强烈的“报销额太少”、“看病不自由”、“药价上涨”以及“手续太麻烦”等问题，政府应负责改革其举办的合作医疗管理中心及合管办的设备配置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费；合理设置定点医疗机构，全面建立区县（自治县）间定点医疗机构互认制度，进一步方便参合农民就医。
    2.加强职业道德教育。（1）深入开展职业道德教育和纪律法制教育。“钱被挪用”作为广大农民群众参合后最担心的问题之一，让公众的视线集中到新农合管理模式中管理人员的道德自律和法制教育上。将职业道德教育和纪律法制教育纳入新农合管理人员的培训教材和进职称晋升考试，将职业道德教育和纪律法制教育讲座化、系统化和长期化，将职业道德教育和纪律法制教育贯穿于管理人员学历教育、职业教育和继续教育的全过程，让新农合经办机构管理人员始终保持正确的服务理念和强烈的责任意识。（2）认真落实管理人员职业道德考评制度。新农合管理人员的道德自律不仅仅是体现在书面考试上的结果，还应结合贯彻落实编制人员定期考核制度，加强调查研究和监督检查，认真落实、不断健全完善管理人员的职业道德考评制度，建议所有新农合经办机构都要开展职业道德考评工作。把考评结果与管理人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩，建立对管理人员有效的激励和约束机制[7].
    （六）严格基金管理，强化外部监管
    1.构建分级管理机制，严格基金管理。建立严格有效的新农合基金管理模式。在按照“专户储存，封闭运行；县级统筹，乡镇协管；总量控制，超支分担；额度调剂，节余统筹”的原则下，合理分配基金使用额度、科学调剂基金使用额度、基金额度实行分级管理和提高基金使用效率。强化基金管理服务行为和内部监管，完善基金管理的分配标准和效率评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的基金管理规范，健全基金管理安全和效率的监测网络。
    2.鼓励行业协会、NGO和个人对医疗服务的外部监管。严格的基金管理除了加强内部分级监管，也倡导建立信息公开、社会多方参与的外部监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对新农合基金管理模式的运行绩效进行独立评价和监督。可以考虑建立以农民工为主体的合作工会，对新农合基金管理进行外部监督。根据相关规定，新农合的管理监督是应当有参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。这些人员的选择和组织可以实行动态的管理模式，即可定期或不定期更换农民代表，把各时期最具代表性的人员吸纳进来，一是可以起到带头宣传作用，二是可以在认同新农合制度的基础上以自我经历的感受对新农合提出改进的方法意见，以此进行外部监督和规范。
    （七）完善新型农村合作医疗与其他各类医疗保险的制度衔接
    随着社会主义新农村建设的快速发展，延续几十年的城乡二元结构将尽快消除，农民和市民将融为一体。因此，作为一项基本医疗保障体制一开始就需城乡统筹、通盘考虑[8].有条件的乡镇逐步向城镇职工医保靠拢，使农民享受与城市居民同等的医疗保障。因此，随着经济社会发展逐步提高保障水平，在整合新农合的经办机构后，我们迫切需要尽快解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。逐步整合基本医疗保障经办管理机构和相应的卫生资源，积极探索建立广西城乡一体化的基本医疗保障管理制度，使卫生资源在城乡之间合理配置，卫生服务的可及性差距显著缩小。
    参考文献：
    [1]抓住机遇巩固完善在新的起点上推动新农合健康发展——自治区副主席李康在2009年全区新农合电视电话会议上的讲话。广西壮族自治区人民政府办公厅，2009-10-09.
    [2]王俊华。新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为现况研究[J].现代预防医学，2007，（9）。
    [3]刘文，伍林生。对解决新型农村合作医疗农民逆向选择问题的探索[J].全国商情：经济理论研究，2008，（5）。
    [4]赵晓强，张雪梅。贫困地区农村新型合作医疗参合率和利用率研究——贵州省X县农村新型合作医疗的调查[J].农业经济问题，2006，（6）。
    [5]伍林生，刘文。新型农村合作医疗制度中监管方的道德风险及对策[J].特区经济，2009，（6）。
    [6]赵曼，柯国年。医疗保险费用约束机制与医患双方道德风险规避[J].中南财经大学学报，1997，（1）：8-113.
    [7]王碧华。影响农民参合率的因素及对策[J].中国卫生事业管理，2005，（7）：430-431.
    [8]袁兆康，方丽霖，周小军，等。新型农村合作医疗制度对农民医疗费用的影响研究[J].中国农村卫生事业管理，2005，（5）：11-13.

作者：朱江华 来源：《学理论·中》2010年第2期

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