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雷达卡
作者：汪丁丁 | 2005年03月20日08时22分 转自：http://www.blogchina.com
如果我们认真要改造我们的医疗体制，那么，我们就必须停止肤浅的议论和对优秀或不优秀的医生的野蛮谋杀——前者已经持续多年且无济于事，后者将加快我们返回原始社会的速度
中国人口正在走向老龄化的高峰，中国人均收入正经历超常规增长，中国社会正处于“三重转型期”——政治的、经济的、文化的。在这种情形中生活，一名典型的中国劳动者，摆脱了柴米油盐酱醋茶的困扰之后，正努力改善他的衣食住行。这时，让他感到“焦虑”的最可能诱因是什么呢？ 焦虑，这是现代人最显著的心理特征。它发源于未来生活的极端不确定性，它弥漫在现代人的全部感受中，它不能被我们辨认为来自任何一个特定方向的困扰。 可以说，我们未来生活中那些最具不确定性的问题，通常就是引发我们焦虑的问题。这样的问题，我把它们归纳为：（1）教育，自己的和孩子的家庭教育，在学校里接受的正规教育和在工作岗位上接受的在职培训；（2）医疗，自己的、孩子的、亲友的，病理的、生理的、心理的，生、老、病、死。 我这样归纳，不仅有理论方面的充足根据，也有实践方面的充足理由。我们每一个人的生活，如黑格尔、马克思或艾利亚斯曾经表述过的那样，不仅反映我们的个人意志，而且反映我们所在的社会的精神气质，所谓“存在决定意识”。 在市场经济中，一位遵从分工与专业化的典型的劳动者，日常工作中的烦恼通常大于快乐。故而，在经济学家看来，劳动具有“负效用”。我们在劳动时间里忍受负的效用，是为了在闲暇时间里享受生活的正的效用。 一个人的生命周期中最主要的那部分“闲暇时间”，被人口学家称为“非劳动年龄”——按照早已过时但仍然沿用的“非劳动年龄”定义，对男性而言，是指从出生到14岁，以及55岁以后的生命过程。按照德鲁克的“知识劳动者”的定义，对两性通用，仅指从出生到24岁这段生命过程，以及临终前的短暂时间。 不论怎样划分，我们的闲暇时间，在自由市场经济学的分析视角下，可以用它们的功能来概括，即走进劳动力市场之前的时段和走出劳动力市场的时段。对于比较完备的市场经济而言，恰好是在劳动力市场为我们的劳动力提供的价格信息之外，我们的生活充满了极端不确定性，我们感受到极大的焦虑。 例如，我们姑且承认劳动者生命的价值等于劳动价格与劳动时间的乘积（贴现率忽略不计）。那么，劳动者的子女的生命的价值 深陷于焦虑之中，人类渺小的理性能力往往受制于激情与本能。“理性”的西文含义中包含有“测度”的意思，它的中文来源中包含有“纹理”的意思。对于不可预期的威胁，理性无能为力。此时，根据海纳（Ronald Heiner）的论证，“非理性”行为也可以具有合理性——有限理性假设下的理性行为。 由“医患纠纷”而导致患方追杀医方，这样的事件不仅在中国发生，也在美国发生。凡产生深重焦虑的情境，都会发生这类非理性行为。比较一下“教育”和 “医疗”这两类最容易产生焦虑的生活情境，我们看到，在中国，或许学生追杀老师的案例比患者追杀医生的案例少得多；在美国，或许校园枪击案比医院枪击案多。又考虑到中国人和美国人由焦虑引发的非理性行为的社会文化方面的因素，我们倾向于相信，医患纠纷杀人案在中国更为显著。这一事实意味着，与教育相比，医疗对中国人而言，引发了更深重的焦虑。 综观医患纠纷、医药管理体制、医务人员收入状况，我们不难看到，与人均收入相比，医疗服务在中国的价格虽然已经相当昂贵，但价格的构成却非常奇怪：一项胸外科手术的总价格中，绝大部分是药费、杂费和器械费，医务人员的劳务费仅占不到二十分之一；他们的基本工资，2004年的资料显示，平均而言，低于每月3000元的水平（包含三甲医院住院医师以上的级别）。假设医务服务在美国的市场价格比在中国更少扭曲，那么，上述价格构成应当是：心脏手术的三位主要医师的报酬占总价格的三分之一，其余医护人员的报酬占三分之一，药费、杂费和器械费占三分之一。 价格的构成被严重扭曲，市场力量就必定要惩罚这种扭曲：那些对创造价值贡献最大的人员，不再有积极性参与价值创造。例如，在上海，据报道，医科毕业生更倾向于进入药品和医疗器械行业而不是进入医院。又例如，手术“红包”百禁不绝——因为患者大多认为这是享受较为可靠的医疗服务的条件之一。 另一方面，医务人员获得了极大激励推销甚至欺骗患者使用最贵的药品和器械，从中获取“回扣”——坏的制度，足以把好人改造为坏人。既然腐败的司法体系可以把一名优秀检察官改造为贪污犯，腐败的医疗体系也就可以让一名优秀医生践踏他的希波拉底誓言。 最后，第三方面的可能性，其实正在发生，就是现有的医务人员纷纷离开中国，向发达国家移民——至少，美国移民局对医务职业的申请人是“开绿灯”的。 在医患关系中，不难判断，最关键的因素是“信任”——患者对医生的医术与医德的合理预期，以及医生对患者的这一预期的预期，如此递归。如果患者对自己的病症有充分的了解，所谓“久病成医”，那么他对医生行为的预期就可能比较准确；如果发生医患纠纷，他就可能准确判断医术与医德各自占据的比例。 可惜，人类还没有进化到盖伦曾经设想过的更高级的医学阶段，大多数患者并不充分了解自己的病症，从而无法判断医方的医术与医德各自占据的比例。在这一情境中，符合“理性选择”原理的一种策略，是通过“威胁”医方而将一部分由信息不对称性引发的败德风险内化为医方的代价，并且为了使“威胁”确实构成威胁，患方必须在“谈判”失败时实施威胁。 例如，皇帝对他的医生说：“治不好我的病，你就死。”如果这一威胁对这位医生而言是可信的，那么，病治不好，多半就是医术不足以应付疾病，与“医德” 无关。又例如，没有皇帝的威胁，只要医师协会或法院对“不合格”医生的威胁足够可信，只要医疗行为被置于同行专家们的足够有效的监督之下，那么，患者也不会轻易把治疗失败归咎于医生偷懒。 我们这里既没有皇帝，也没有成熟市场社会里那种有效的专家和法院对专家的监督制度，于是更经常发生的，是最原始的威胁方式。这是一个可怕的“蜕变”过程，它的均衡状态将是这样的：最终，在医疗服务的市场里，凡是还没有被淘汰掉的供给者，都是“柠檬”——看起来是好的，其实是糟糕的。凡是前来就医的需求者，都是高风险的“威胁”者——那些不打算威胁医生的患者，被淘汰了。2001年，阿克劳夫因为最早论证了市场的这一崩溃过程而获得诺贝尔经济学奖。下面的描述，是阿克劳夫提出的“柠檬原理”在我们讨论的情境中的简单应用。 优秀的医生，受到道德力量的驱使，比糟糕的医生更经常地遇到高风险患者，从而更可能被市场淘汰。风险较低的患者，因为威胁不足，比高风险患者更可能遇到糟糕的医生，从而更可能被市场淘汰。每减少一名优秀医生，患者对医生平均服务质量的预期就会降低一些；类似地，每减少一名低风险患者，医生对患者的风险预期的平均值就会增加一些。如果医疗服务的价格维持不变，那么，仍留在医疗服务市场里的优秀医生就会感到报酬与风险更加不对称，于是更多的优秀医生将退出这一市场。 类似地，风险较低的患者会感到他们为变得更加糟糕的医疗服务所支付的价格太高，于是更多的低风险患者将退出这一市场。在这一情境中，我们说，市场“失灵”了。因为，如果市场价格向上浮动，优秀医生的流失将减少一些，但低风险患者的流失将增加一些。如果市场价格向下浮动，则低风险患者的流失将减少一些，但优秀医生的流失将增加一些。 由于在这一情境中，市场价格不再能够有效地让买卖双方达成交易，经济学家认为，有必要引入各种非市场机制。普遍见于人类社会的非市场机制，被划分为两类：（1）“政府”，主要指独立于买卖双方的第三方的强迫性力量。这一权力的界定和使用这一权力的程序的界定，在西方社会，构成“立宪”或“公共选择”的两项核心议题；（2）“传统”，韦伯有过详细讨论。在伟大的经济学家里面，奈特特别重视由“历史符号”所界定的社会成员的诸项权利。在最简单的“夫妻之争”博弈中，梅尔森（R. Myerson）指出，“岳父”往往成为双方都可以接受的仲裁人。为什么呢？因为根据传统，丈夫往往比妻子更强势，而他的岳父，既代表了他的妻子的利益，又是他的长辈。 如果我们听任“柠檬原理”在医疗服务市场里蔓延和发展，那么，发动了20世纪80年代的体制改革的中国人的子孙，将发现他们的子孙再也找不到优秀医生，他们将不得不自己为自己治病，从分工社会返回到原始社会。 如果我们认真要改造我们的医疗体制，那么，我们就必须停止肤浅的议论和对优秀或不优秀的医生的野蛮谋杀——前者已经持续多年且无济于事，后者将加快我们返回原始社会的速度。 认真改造我们的体制，根据以往的经验和教训，似乎应当从改造我们的政府开始。又因为市场的失灵，医疗体制的改革尤其应当如此。 作者为本刊学术顾问
背景: 血色医患纠纷 北京两家医院最近相继发生两起严重医患纠纷，都是患者家属攻击医生。 3月8日下午4时左右，北京天坛医院神经外科中心副主任王硕在手术室门前向一手术病人患者家属交代病情，并准备接着做第二台手术。这时，一个女子突然走到他的面前，问道：“你是王硕吗？”得到肯定的答复后，该女子立刻拿出了一个白色不透明的瓶子，把里面的红色液体泼在了王硕的脸上、胸前，造成王硕眼角膜灼伤。 据天坛医院负责人介绍，该女子的母亲崔某，去年10月底因颅内病变住进北京天坛医院神经外科中心。由于患者已经63岁，且患有高血压和严重的糖尿病，加上脑部肿瘤的位置较深，治疗难度和风险都非常大。经过反复讨论，并征得家属同意，2004年11月11日，王硕为患者进行了脑部肿瘤的切除手术。手术进行顺利，但术后第三天和第六天，患者两次病情加重，今年1月18日，最终由于体内多脏器衰竭而死亡。 病人家属对此不能接受，曾多次找医院要求免除医药费和赔偿50万元的精神损失费。未果，遂发生此次伤人事件。 此前的2月28日，积水潭医院也有类似事件发生。一名患者家属将北京积水潭医院手外科的两位医生用刀扎伤。患者是一名40岁的女性，于1999年5月到积水潭医院手外科进行了“植骨内固定术”，术后恢复情况也较好。患者本可在一年后取出固定的钢板，因各种原因被延误。今年2月17日，患者入住医院，点名要求该院手外科主任田光磊为她进行“钢板取出术”。 手术由田光磊和李忠哲医生等亲自操作。因为钢板滞留体内时间过长，原骨折处固定所用的螺钉与骨头契合太紧，田光磊和李忠哲在术中先后更换了三把改锥。后医生们尝试改用工兵钳剪断钢板及钉帽来取出内固定物。此时，原骨折处的背侧发生断裂，造成了新的骨折。两位医生随后重新用钢板和螺钉将骨折处固定。 术后，患者家属直接向西城区卫生局提出质疑，并于2月28日与田光磊发生口角，进而挥拳殴打。其后，患者家属取出一把多功能折叠刀，猛刺向田光磊的左胸。李忠哲医生上前制止，又扎伤了李忠哲右胸部。经检查，田光磊左侧胸壁刀刺伤深5厘米，李忠哲右侧胸壁贯通伤。 近年来，医患纠纷在中国并不鲜见。再如2004年2月11日，四川大学华西医院一名患者家属持刀砍向外科主任李宁头部，将其砍成重伤；今年1月9日，北京东方医院一位病人因不满治疗方案，挥拳打碎病房玻璃，并用碎玻璃将值班医生张海英刺伤，等等。 耐人寻味的是，尽管在此类事件中，医生成为受害者，但相当一部分网民站在患者的角度对于患者家属表示理解，并以网络评论特有的方式，斥责“医院没有一个好鸟”、“现在的医生不是一心一意救死扶伤”，等等。 大致而言，这一类评论可分为两种，一是普遍指责目前中国医生的职业道德，认为“现在有责任心的医生太少了”，“现在的医生都是惟钱是从，有爱心有几个！”另外一种则针对事发的两家医院，一贯“态度恶劣”、“特别黑”，并举出亲身经历以作说明。 也有一小部分人支持受害者医生。这些评论也只是采取激愤态度，为医生辩护，比如：“明知有风险，大夫就不该做手术，让病人自然死亡，医生就不挨打了！”有网民说，“社会上人人都向钱看,为什么要求医生当圣人?”还有评论说，手术必有风险，不该怪罪医生；有人进一步议论：“把好端端的天使变成恶魔的是医疗制度。” 如此针锋相对的医患关系，和中国的医疗体制现状分不开。中国迈入市场经济后，医疗体制改革一再滞后，相应的医疗保险制度未能建立，病人看不起病，医院也负担沉重，医患关系一再恶化。而当患者与医生兵刃相向，不仅使医生本人身心受到打击，并对这一行业形成伤害，使医患关系更加恶化。 经医生诊断，王硕左眼角膜化学性灼伤，左眼睑化学灼伤，颜面部、颈部及双上肢多发性化学灼伤，其左眼的矫正视力已由原来的1.2急速降至0.5，可能在三至六个月的时间里不能做神经外科手术。 本刊记者 郭玉洁／文
（相关内容见3月21日出版的《财经》2005年第6期“万象”栏目）
[此贴子已经被作者于2005-3-20 17:01:45编辑过]
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