新型农村合作医疗制度的执行评估与完善对策

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　一、我国农村医疗保障制度的改革　　我国原有的农村合作医疗制度在20世纪80年代以后出现了严重的滑坡。1985年合作医疗的覆盖率只有5.4%，到1989年，下降到4.8%。合作医疗出现滑坡以后，农民的医疗保障又回到了自费式的家庭保障模式，绝大多数的农村居民没有任何形式的医疗保险。城乡之间医疗资源的不合理配置，迫切要求对农村目前的医疗保障体制进行改革，从而保障农民的身体健康，实现农村社会稳定。第一次改革尝试是1999年在我国农村推行第二次农村合作医疗制度。参加合作医疗的农民只减免挂号费、注射费、护理费、床位费，不减免药费，农民大病最高报销额不超过500元。由于保障水平低，合作医疗对很多农民没有吸引力，因而很快就解散了。
　　从2003年起，我国开始在云南、浙江、湖北和吉林试点，实施以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，希望以此来改变当时农民看不起病和因病返贫的现象。所谓新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从全国的试点情况来看，新型农村合作医疗与原有的合作医疗制度相比，主要有以下几点不同：第一，加大了中央和各级政府的支持力度。过去政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动；新体系下的费用，将由中央政府转移支付负担一部分，地方财政支出负担一部分。新型农村合作医疗制度明确规定，中央和地方两级政府分别向参加制度的农民提供年人均10元（现在改为两级政府各出20元，农民个人出10元，总计50元）的补助。这就进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。第二，突出以大病统筹为主。以往的合作医疗多是统筹规模小，筹资水平低，大多把保障的重点放在门诊或小病上，保障程度不高；新型农村合作医疗制度将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而致贫、返贫的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，以此来提高保障水平。第三，提高了统筹层次。新型农村合作医疗制度要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，这就增强了农村合作医疗抗风险和监管的能力。第四，强调了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情、监管的权利，提高了制度的公开、公平和公正性。第五，建立医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。
　　从2003年开始试点以来，在国家的大力推动和各地政府的组织下，新型农村合作医疗取得了一定的效果。“新农合”试点面不断扩大，参保人数逐年增多，受益面越来越广，一定程度上缓解了农民看病的负担。但是，我们也应清楚认识到，新型农村合作医疗的发展仍然处于初级阶段，由于制度本身设计的不完善等因素，新型农村合作医疗的运行机制很不健全，很多地区的“新农合”在运行过程中出现了一系列问题，制约了“新农合”的发展步伐。为了确保广大农民充分享受到新农村建设和“新农合”发展带来的好处，我们必须积极探索和研究，进一步完善新型农村合作医疗运行机制，确保“新农合”的健康发展。
　　二、我国新型农村合作医疗制度的执行评估
　　我国新型农村合作医疗制度的执行评估以浙江省建德市、海宁市，河南省巩义市、中牟县，安徽省天长市、南谯县六县（市）作为样本评估对象，部分资料取自复旦大学国际关系与公共事务学院2003~2004年对浙江、河南和安徽等地的调研问卷。
　　1.新型合作医疗的指标规定影响保障水平
　　中央和地方财政在承诺提供补助的情况下，要让农民参加进来，制度设计对农民的吸引力就成为关键。这里有几项指标至关重要：①门槛费，即农民获得报销的最低看病费用（扣除特殊检查费等规定不能报销的费用）。门槛费越高，农民参加新型农村合作医疗的意愿就越弱。例如，浙江省建德市必须是住院费加医疗费在500元以上方可报销；安徽省天长市住院医疗费用起报点为401元；河南省巩义市实行大额医疗费用补助和小额补助相结合的方式，农民在乡镇卫生院看病费用在500元以下也可获得30%的报销。②报销比例，即农民在各个看病费用段中所能获得的报销比例。报销比例越低，农民参加新型农村合作医疗的意愿也就越弱。以天长市为例，报销采用的是分段计算法，住院费用补偿比例如表1所示。③封顶线，即农民所能获得的最高报销额。封顶线越高，新型农村合作医疗对农民的吸引力就越强。安徽省天长市规定限报金额是30000元，按分段累加计算比例补偿方法，最高补偿金额为17410元；河南省巩义市封顶线为5000元；浙江省建德市为15000元。
　　农民的支付意愿主要受预期收益与预期成本的影响。门槛费、报销比例、封顶线的高低，直接关系到参与农民的利益，农民也对新型农村合作医疗中的这些方面最为关心。但是，对于各地政府来说，面对的是一个两难问题：降低门槛费、提高报销比例和封顶线，可能带来资金不足；提高门槛费、降低报销比例和封顶线，则可能吸引不到足够的农民参加。各地方政府在设计新型农村合作医疗制度时，需要在这三者之间寻找平衡。
　　2.筹集资金中的“逆向选择”
　　合作医疗保险制度的设计，本质上是基于健康人群和患病人群风险分担的原则，前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，目标是对参保者提供机制性的经济保护，防御由健康风险引起的支出危机。在资金筹集过程中，各地政府都不同程度地遇到“逆向选择”问题，即那些具有最高风险的人最有可能参加新型农村合作医疗，但是这些人群的参加将大大占用合作医疗基金，严重时会造成资金崩盘，影响合作医疗制度的持续运作。在实际运作过程中，各地方政府采取了不同的措施。安徽省天长市将个人出资按比例划分为统筹账户和家庭账户。家庭账户可用于在定点医疗机构支付个人门诊医疗费用，也可用于支付大病及慢性病个人支付部分。统筹账户和个人账户分开后，健康人群也可到村卫生室看病取药，并获得相应的补偿，这就大大提高了健康人群参与的积极性。浙江省建德市的制度设计是每人每年交纳20元，政府没有对这20元的使用做出规定，但规定医疗报销的门槛费为500元。从建德市的实施情况看，由于过分强调大病为主，加之对未生病农民以及未报销医疗费用农民进行常规体检实施不力，因此建德市的制度设计并没有克服“逆向选择”问题。
　　3.新型合作医疗中的“道德风险”
　　萨缪尔森认为，当保险减小了个人躲避或减小风险的动力，从而扭曲了损失的概率时，便发生了道德风险。新型农村合作医疗中的“道德风险”来自两个方面：一方面来自患者，因为有医疗保障，病人处于对自身健康高度负责的态度，就不可避免地出现过度消费医疗资源的现象，“小病大养、小病大医”就属于这种情况；另一方面来自医生的诱导需求，在医疗卫生领域，由于医生和病人信息不对称，医生可诱导病人过度消费，导致医药价格和医疗费用居高不下，产生严重的“道德风险”。新型农村合作医疗要在我国农村持续发展，必须解决“道德风险”问题。从现行制度的运作来看，安徽省天长市根据临床实际需要以及合作医疗基金的承受能力，对慢性病的补偿作了另行规定：必须办理《慢性病就诊证》，每年年初由市农村合作医疗结算中心审核一次；慢性病的门诊治疗费用起报点定为401元，按照25%的补偿比例计算，全市的补偿比例最高限额为1万元；患慢性病的农民在一家定点医院就诊。这一措施既保护了慢性病患者的利益，也有效防止了这部分人群因“道德风险”而过度使用合作医疗基金，健康人群的投保积极性也相应提高。与安徽省天长市不同，河南省巩义市在防止“道德风险”方面更注重对药品的管理，包括药价、药品的使用。巩义市卫生局公布了新型农村合作医疗中的200种常用药，为了控制价格，卫生局对这些常用药采取招标的方式购买，并严把质量关，对这些药品各医院的利润不得高于10%，价格公开。参加新型农村合作医疗的农民，只能在常用药中报销，并由电脑控制。
　　4.新型农村合作医疗制度的“结构性问题”
　　所谓“结构性问题”，是指在新型农村合作医疗的实施过程中因制度与我国现行的管理体制发生碰撞而产生的问题，主要表现为医药市场失灵、公共卫生机构与私人卫生机构出现制度性不良竞争等。①医药市场失灵，药品价格高昂。新型农村合作医疗的实施，实际上在政府和医院之间构成了委托—代理关系，政府和医院均为约束条件下的效用最大化者，但双方的目标函数是不一致的，前者希望支付最小的委托费用，而后者希望取得最大的代理收益。在医疗机构与医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督乏力。在医患双方之间，医生和医院是处于绝对优势的供给方，患者因信息不对称等因素是居于完全被动的需求方，导致供给决定需求。医生的医疗知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。这种信息的严重不对称导致药品价格居高不下，结果不仅浪费医药资源，还可能危害患者的健康甚至生命。②公共卫生系统获得政策性资源。由于新型农村合作医疗政策的费用报销只限公共卫生系统，这不但消除了公共卫生系统与私人卫生系统之间的竞争，而且部分解除了未经改革的卫生机构的市场压力。只要是公共卫生机构，一些服务差、价格高的单位也可凭新合医政策得到一部分市场份额。特别是乡镇卫生院，以往在市场竞争中处于劣势，凭新政策的倾斜可起死回生。可见，新政策在给予农民利益的同时扶植了政府办的机构，形成了制度性不良竞争。
　　三、完善我国新型农村合作医疗制度的政策建议
　　1.建立稳定的筹资机制
　　稳定、低成本的长效筹资机制是新型农村合作医疗持续发展的前提条件。各地经济发展水平不同决定了不同的筹资水平，应完善以财政资助为主体的多方筹资机制，并不断提高筹资水平。建立和完善筹资机制，首先必须要建立起一支完备的筹资工作队伍。相关方面的专家确定一套筹资水平的标准，综合考虑各方面指标，测算出所需筹集资金的数量，并充分考虑到基金可能产生的风险系数。其次，“新农合”资金的筹集仍然要坚持个人、集体和政府多方筹资的原则，但要突出政府承担保障农民健康的主要责任，建立政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度，规定当地政府把上年财政收入的一定比例投入到新型农村合作医疗中来。通过转移支付，不断加大财政投入力度，加强卫生支农工作，确保基金筹集数量逐年增加，同时政府的财政投入必须及时、足额到位，中央财政要对中西部落后地区重点支持。另外，要结合当地的实际情况，根据农民的具体需求，适当提高农民出资的标准，建立筹资激励机制，有条件的地区要逐步探索按农户实际收入，即按农户经济能力缴费的机制。同时，要不断拓宽新型合作医疗的筹资渠道，积极争取社会慈善机构或企业家的捐助。总之，应当逐步建立正常稳定的、与社会经济发展、保障水平以及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，逐步提高保障水平。
　　2.建立公平合理的补偿机制
　　完善新型农村合作医疗补偿机制，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。“新农合”的最终目标是要解决农民“看病贵、看病难”问题，避免“因病致贫、因病返贫”。但是，在保证一定受益面的前提下，现行的补偿标准很难解决这个问题。以现有的筹资水平，要同时兼顾基本医疗和大病风险是不可能的，这就带来了一个现实问题：有限的资金应当定位于解决什么样的就医问题。在有限的资金约束下，必须要考虑资金的使用效率，即用一定的资金起到最好的保障效果。一些地方所采取的住院补偿和门诊补偿相结合的补偿方式，虽然扩大了受益面，但不能解决大病保障问题。“新农合”补偿模式的选择没有固定模式，要依据当地的经济发展状况，欠发达地区必须“保小”；一般地区以“保大”为主，适度“保小”；发达地区则“保大”。各地补偿方式因经济发展水平不同而各有侧重，各地区可以探索出适合自身特点的补偿方式。补偿标准的制定要体现出公平性，在不同医院看病的补偿标准应该一致。报销比例的测算、报销办法和标准的确定，都要有科学性，要确定适当的补偿起付线和封顶线。
　　3.强化合作医疗的监督机制
　　新型农村合作医疗的可持续发展，必须要强化对“新农合”运行的监管，提高管理效率。首先，必须明确监管主体和监管内容。监管主体不仅仅局限于政府部门，除了新型农村合作医疗管理办公室和卫生、财政、审计等部门要发挥监管作用之外，还应建立起社会各界包括农民在内的监管机制。农民是新型农村合作医疗的最直接受益群体，他们对“新农合”基金的使用最为关心，因此让农民参与基金的监管是整个监管机制中不可缺少的环节。卫生行政部门是医疗机构的上级主管部门，具备行业内部监管的知识条件，因此要承担起监管医疗机构行为的责任，把定点医疗机构、医疗费用作为监管工作重点。其次，新型农村合作医疗的监管和经办必须分离，监管要保持独立性。
　　4.建立配套的医疗救助机制
　　由于新型农村合作医疗筹资水平较低，当农民发生重大疾病时，单纯依靠“新农合”的补偿标准执行往往会导致“因病致贫、因病返贫”。而目前，我国的农村医疗救助制度很不完善，一些地区在推行新型农村合作医疗的过程中根本没有考虑到医疗救助。因此，应该将医疗救助作为新型农村合作医疗的配套制度来建设，在立法上予以保证。建立农村医疗救助基金，用于农村五保户、低保对象、优抚对象中的贫困户参加合作医疗个人筹资的落实，负责对参保人员实施医疗救助。地方财政要专门安排资金用于农村医疗救助，并与中央财政拨款相配套。应该明确的是，农民获得医疗救助的前提条件是必须参加新型农村合作医疗；要确保农民患大病、重病产生的医疗费用，除在合作医疗大病统筹补助基金中按规定得到一定比例的补偿之外，也能从医疗救助基金中获得补偿。

作者：胡绍雨 来源：《农村经济》2009年7期

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