我国农村新型合作医疗制度浅析

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一、新型合作医疗制度推行前农村医疗状况　　改革开放起来，旧的农村合作医疗制度失去了赖以生存的经济基础，出现解体趋势，1993年，统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%，很多地区合作医疗出现瘫痪状态。农村医疗保障也进入极低化状态，农村普遍出现“因病反贫，因病致贫”现象，而农民占我国总人口的80%，医疗保障问题亟待解决。
　　二、新型合作医疗制度推行状况
　　在以上分析现状的基础上，2003年初，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知。新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导支持，农民自愿参加个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　（一）新型合作医疗制度具体要点
　　1.逐步建立新型农村合作医疗制度
　　各级政府应积极组织引导，把农村合作医疗制度与当地社会经济发展水平、农村经济承受能力和医疗费用相适应，坚持自愿原则，反对强迫命令，实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，农民为参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。各地要先行试点，取得经验，逐步推行。到2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。
　　2.对农村贫困家庭实行医疗救助
　　医疗救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭，医疗救助形式可以是在救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助，也可以资助救助对象参加当地合作医疗。医疗救助资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。要建立单独的医疗救助基金，实行个人申请，村民代表会议评论，民政部门批准，医疗机构提供服务的管理体制。
　　3.政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持
　　中央财政通过专项转移支付对贫困地区农民贫困家庭医疗给予适当支持。省级人民政府负责制定农村合作医疗和医疗资金统筹管理办法，对农村贫困家庭给予医疗救助资金支持，对实施合作医疗的农村贫困家庭按实际参加人数和补助定额给予资助。
　　（二）新型农村合作医疗制度的问题
　　第一，筹资问题
　　（一）缺乏社区层次的筹资主体。新型合作医疗以县为运作单位，在方案选择管理运营上，排斥了乡、村社区，而其服务内容上，又排斥了社区预防保健。而以社区为基础的医疗保健体系是促使卫生服务朝着优质、公平和经济有效更加稳步持续发展的理想体系。
　　（二）筹资过程中存在两种明显倾向。在实际筹资过程中，出现地方政府为套取国家资金、通过弄虚作假，夸大参加合作医疗参与率达到目的现象，致使中央不得不作出对策：只有地方政府和农民参保资金到位后中央补助款才下拨，而地方政府的补助也是强调只有农民筹资款到位后才划拨。这就出现越是贫困落后的地区，无力缴纳合作医疗费的农户得到中央和地方政府补助额越少，影响合作医疗覆盖面。
　　第二，完全自愿性的原则会导致“逆向选择”
　　从保险规划的技术性上讲，保险业遵循的一个重要法则是“大数定律”，只有当样本足够大时，一个随机事件在这个样本中的实际发生率才趋近于它的总体概率，保险才有足够的化解风险的能力，虽然商业医疗保险采取“自愿”投保原则，但几乎所有商业医疗保险都变相地将60岁以上老人和5岁以下儿童排斥在保险范围外，因为去“自愿”投保原则下覆盖全年龄人群的结果将是高危人群愿意参加医疗保险，从而达不到风险担的目的。当合作医疗完全自愿参与时，必然会发生严重的“逆向选择”，参与率必然受到严重的影响。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿意参加。一些村委会通过实行以户为单位参加，按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所保主要用在这些人身上而使其他人家不再愿意交款。
　　第三，目前的制度设计易挫伤农民参加合作医疗的积极性，不利于此项事业发展
　　新型合作医疗政策强调以医治大病为主，对各方筹集的资金主要补助大额医疗费用或住院费用。而在试点过程中，患大病者占整个农民数仅为3%~4%，绝大多数农民参加合作医疗受益程度比预期的少，让大部分农民得不到预期的实惠。同时，强调以“大病”统筹为主的新型农村合作医疗，易误认为是以治疗为主、预防为辅，治重于防，导致在实际操作过程中，将有限资金用于大病治疗方面，预防保健工作处于可有可无的境地，其最终结果可能偏离农村卫生工作的大方向。
　　第四，缺乏必要的法律与政策
　　作为一种社会保障制度，农村合作医疗制度具有一般社会保障的特点—强制性。强制性是通过立法来实现的。市场经济是法制经济，好的制度也需要相关法律支持和保障。而我国目前的农村合作医疗基本上是处于无法可依的状态，有的只有一些卫生行政部门的个别立法，立法层次太低，约束力不够，也就是强制力的问题没有解决。结果导致资金筹集困难，资金挪用，效益不好以及推行困难等问题。
　　三、完善新农村合作医疗制度政策建议
　　（一）政府应加快农村合作医疗制度的法律建设
　　国家制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施方法；规定合作医疗保险组织，村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务等。各省、自治区、直辖市应在农村合作医疗法的基础上，制定具体的适合本地特点的实施方法。新型农村合作医疗在互助共济的前提下，为广大参加合作医疗的农民提供一定的医疗补偿，对于保护农动力，提高农业生产力具有积极的作用，具有一定的社会保障的性质。因此，要把它纳入社会保障体系，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而保障和促进农村合作医疗制度的稳定运行和持续发展。
　　（二）建立高水平、多层次、多渠道筹集机制
　　在以往实践中，政府出资20 元，农民各出资10 元的筹资水平不能解决农民因病致贫问题。应提高筹资水平，将各筹资人的筹资金额增加一倍，一方面可使参保农民的补偿率达到50%左右，有效防止农民因病致贫；另一方面补偿比率的提高可增强合作医疗对农民的吸收力，有利于合作医疗的长期发展。
　　政府应据农民的承受力，合理确定向农民筹资的标准，同时，不断改进和完善农民个人缴费的收缴方式，可在农民自愿参加并签约的前提下，由乡（镇）农税部门于每年秋粮收购时一次性代收。应发挥以村集体的力量，乡村集体投入是合作医疗资金的重要组成部分；政府应发挥公共财政功能和作用，给以必要财政支持。此外，还可鼓励社会各界人士无偿捐赠。发行农村卫生事业发展彩票等形式筹资。在有条件地区，如发达地区和城市郊区农村将社区作为一个独立的筹资主体，缓解基层地方财政推行合作医疗的筹资压力，提高出资额度。
　　（三）在合作医疗中适度引入商业保险机构
　　在新型合作医疗中引入商业保险机构来管理合作医疗基金，资金运作相对规范，国家和有关方面对其监督和制约也相对健全，有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效保障参保农民的权益。同时，商业保险机构拥有遍布城乡的服务。另外，商业保险机构还可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监管和引导，不仅可对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使卫生机构降低费用，提高质量，使广大参保农民获得实惠。

作者：袁难难 来源：《现代农业》2008年第11期

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