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中图分类号：F323.89文献标志码：A文章编号：1673-291X（2010）18-0059-03
健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福和社会稳定。而建立符合中国情的、兼顾不同区情的和统筹兼顾城乡的医疗卫生科学体系则是必备条件和前提，更是全面建设小康社会、促进社会进步的内在要求。所以，党的十七大报告中强调要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。而加快城乡医疗卫生体系建设是则要靠政府发挥好相应职能，就现阶段而言，这是各级政府工作中的一项重要内容，关系到改革发展大局的稳定，对落实科学发展观，实现小康社会建设有着举足轻重的作用和战略意义。
一、问题
渝东南民族地区位于重庆“一圈两翼”战略位置中的渝东南翼，是渝、黔、湘、鄂四省市交汇地带，有 6个（区）县，面积22 799平方公里，人口 375万。两者分别占全市的27.7%、13.78%。也是一个集“老（革命老区）、少（少数民族聚居区）、边（重庆的东南边界区）、山（武陵、大娄山区）、穷（均为国定贫困县）”为一体的落后区域，又是全国为数不多的少数民族尤其是土家族集中连片的地区，区域经济总量低，产业结构级次低（第三产业在地区经济总量中的比例小），传统的二元经济结构十分突出，是重庆市经济社会发展最落后的一个区域，加上民族社会关系十分复杂，脱贫致富、逐步实现小康、构建和谐社会的等任务都还十分艰巨。
目前，该地区在城乡公共医疗卫生服务方面，“三难”问题严重影响了该地区民族团结和社会稳定。
一是享受较好的医疗服务难。“看病难”的问题没有从根本上解决，一些县（区）和乡镇还严重存在。而“看病难”，主要是指“三难”：一是在本地区如县（区）接受较知名的医生和较好医疗设施的医院服务难，而“权”、“钱”、“关系”这三大要素成了其中的主要障碍，要想找一个知名医生看病，要人上托人，情上说情，弯中转弯。二是到异地尤其是到大城市、大医院接受较高水平的医疗服务难，该地区的城乡居民普通感受到“享受较好的医疗服务是大难”（居民原话），找知名医生看病更是“难于上青天”。三是在偏远农村地区日常看普通的病也很难。一些山村的医疗点由于设施、技术、服务态度等方面很差等原因，村民享受不了日常医疗服务最基本的需要，要到乡镇或县医院看一次病，要在走一百多里路的基础上，不一定能达到治好病的目的。
二是就医渠道畅通难。就医渠道不畅通是该地区医疗服务中的又一大难题，主要面临四大体制性障碍：（1）纵向的级别性障碍。现行的村（街道）、乡（镇）、县（区）、省（市）恰似金字塔结构，若在住院期间，要由下一级医院向上一级医院转院或就诊过程中，要经历许多环节的审查和签字，往往费时多，周期长，延误了疾病的诊断和治疗时间。（2）横向的地区性的障碍。由于受现行的行政区划分割中各地医疗政策限制，往往屡屡出现舍近求远和“舍优就劣”的问题，即放弃距家近的外省（市）县所辖的医院，而选择本辖区的各方条件较差的医院，因为不同辖区享受的医疗政策是远不相同的，在本辖区看病可享受到相关优惠政策。这类情况在该地区四省（市）交汇处的秀山自治县最具有代表性和尤其严重。（3）所有制等级的障碍。我们的现行医疗体系的设置和安排，在很大程度上留下了传统计划经济痕迹，这就是所有制的等级差别，如行政事业单位职工、国营企业职工、集体单位职工、城镇居民和农民。目前，中国享受医保的群体之所以呈现出“农民、城镇居民、城镇职工”这种群体的三元结构或称之为“金字塔”结构状况，渊源于此。（4）人为的等级（级别）障碍。在每一类群体之内部，又还分成若干级别，级别不同，享受医本保待遇的是不同的，尤其是行政、事业单位森严的级别，诸如该地区目前存在的所谓正厅级、副厅级、正处级、副处级、正科级、副科级、科员等等，而国有企业领导与领导以及不同级别的领导在享受医保的差别是十分鲜明的。享受医院级别、经费报销额度以及相关如护理条件等方面的差距都是较大的。（5）合作医疗定点与非定点的障碍。该地区的合作医疗定点是由卫生行政主管部门指定，而被指定点又不是按所制定的标准确定，人为因素起着决定性的作用，医疗条件和技术较好的医院和信誉较好的药店，不一定能被确定为合作医疗定点。而部分被指定的“点”又恰恰不具备相关的设施和技能，这道障碍是够高够大的。
三是医疗费用降低难。而“看病贵”则表现在三大方面：一是药费虚高性昂贵。一瓶（盒）普通的药，在一些乡（镇）或村（街道）合作医疗点的价格是正规的医院或药店的3～10倍不等。二是到县级以上的医院尤其是在大城市、大医院看病诊断诊疗费用高，一些药品和较精密设备检查费用高得让病人难以承担。三是农村加入新农合组织的负担费用反而更高，这是该地区最普遍的通病，两人同样的病在治疗过程中，加入新农合的人所承担的费用是未加入者的2～20倍不等。
二、原因
上述问题主要是体制方面原因所致，表现在四个方面：
1.空间上的城乡二元结构。在中国起了极大消极影响作用的城乡二元结构，历史跨度之长，歧视作用之大，涉面领域之宽广 ，负面影响之深，是中国改革中的一大顽敌。由于人为地画地为牢地将公民分为“农村”和“城市”两个对立的板块，客观上就形成了两个在政治、经济和社会权利上有重大差别的社会等级，除了限制生产要素自由流动，尤其是公民对于居住地和劳动地点进行选择的自由等弊端外，还形成了城乡两种截然不同的资源配置制度。而首当其冲的要数教育和卫生以及相关的公共设施的投入。城市中的教育和基础设施，几乎完全是由国家财政投入的。而对农村板块，国家的投入则相当有限，渝东南地区在各方面基础设施的投入中国家财政仅占40%，相当一部分要由农民自己来承担。
由于这种旧体制的潜在辐射，在城乡医疗卫生体系的设置及其资源配置上，尤其是在合作医疗的政策上折射出深深的旧体制痕迹和明显的烙印。从医疗设施、医务人员、医疗技术、医疗价格到医疗效果这些从方方面面体现出来的强烈反差，使人一目了然。所以，在新农合的加入方面，一些乡镇和村的参合率仅为50%～70%不等。这些地方的农民认为，改革开放和发展并未给他们带来多大好处，对发展成果的受益率满意率较低。这些问题不利于民族团结，严重地影响了少数民族地区的社会稳定[1]。
2.群体上的等级三元结构。目前中国城乡医疗保险政策及其体系由城镇职工基本医保、城镇居民基本医保以及新型农村合作医保这三类保险组成。这种由上到下的“金字塔”结构，其等级是十分明显而严格的，即享受的优惠内容是有较大差别的。诸如参保方式、缴费率、报销额度和报销方式等方面和环节，都有严格等级界限。渝东南地区是按重庆市2008年底出台的有关政策执行。如在补偿方面差别就有：一是区域差别，将全市划分为主城区、主城拓展区和渝东北及渝东南地区三个区域；二是标准差别，按不同区域分别设定补偿标准：除住院报销封顶线均为3万元和三级医疗机构起付线均为1 000元外，各区域的住院报销比例和起付线都不同。主城区乡镇级医疗机构的补偿比例为60%，县级为40%，三级医疗机构为30%，报销起付线分别为100元、300元和1 000元；主城拓展区乡镇医疗机构补偿比例为65%，县级为45%，三级医疗机构为30%，乡镇和县级医疗机构报销起付线分别为50元、250元；渝东北及渝东南地区，乡镇医疗机构补偿比例为75%，县级和三级医疗机构分别为50%、40%）
可见，随着三大板块的群体及其所在区域的不同，享受的优惠政策则是泾渭分明（重庆市新农合住院补偿新标准于2008年8月起实施）。调整后的住院补偿标准，参加新农合的农民个人缴费标准由每人每年10元提高到20元，住院补偿封顶线也由原来的1.2万元提高到3万元。现在的关键是由于各个复杂环境的不透明致使政策落不到实处。
3.布局上的资源梯级结构。在医疗资源的配置、布局和重点安排顺序上，是按由大到小即大城市、中等城市、小城市、小集镇、农村五级阶梯制设置。从医疗设施、医疗技术到相关条件的配置，从医补政策到操作措施都是呈严格阶梯状的，城市越大享受的综合条件越优越。而人口最多、劳动力资源最丰富、市场潜力最大、综合条件最落后的农村处在最落后的和无关紧要的位置。据有关部门统计，病员“涌现率”与这种资源布局即由大到小的阶梯排列状况是完全相反的，许多怪病、大病以及普通病是中小城市和农村居多。加上目前医疗资源共享的网络体系、方便体制和机制又还未建立健全，绝大多数就诊者“向上靠”、“向上涌”的现象十分突出（相争到上一级医院看病），而另一些医院的同类资源则完全处于闲置状态，这里就直接形成了既供求十分矛盾突出，又布局不平衡的状况。
4.管理上纯本辖区居民的板块结构。无论是城镇居民基本医疗保险还是农村新型合作医疗保险的参保范围都是有严格行政区划的户籍限制的。重庆市的相关政策规定，城镇居民基本医疗保险城乡和居民合作医疗保险的参保范围分别是：具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童，以及其他非从业城镇居民。新型农村合作医疗保险。
凡户籍在该地，出生90天以后的农村居民及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民均可参加（没有年龄上限）。另外，已参加城镇职工基本医疗保险和学生平安保险的人员不必再参加新型农村合作医疗。这个政策影响的面是十分宽广的，影响的力度也是巨大的，尤其是来本地区务工的外地民工，被拒绝在优惠政策的门外。
5.监控机制失衡。城乡医疗体系运转需要严格管理和全程监控，可这方却是一个致命的薄弱环节。仅在新农合这一块，2009年该地区的一些县出现了许多对民族地区稳定造成严重影响的社会问题，尤其是套取、骗取医保金、销售和使用非正规药物等问题。使国家制定的旨在利民惠民的政策及其设置的方案大打折扣。
三、对策
1.思想上——彻底革除重城轻乡的旧观念。建国以来，中国较严重的令人愤愤不平的一个现象就是“鄙农”、“贱贫”、“弱农”、“伤农”的思想及其衍生出来的各类社会问题，此类观念并从国家的各种体制、措施和社会的行为中泛现出来，诸如伤农最利害的“剪刀差”；伤人最利害的“二元户籍制度”；伤心最大的“二元福利政策”等等。乡不如城、农不如非农，城市居民户口成为中国人的生存和追求底线。这些陈腐观念导致城里人瞧不起乡下人，称乡人为“乡巴佬”、 “农二哥”、“土包子”、“土老冒”、 “黄泥巴脚杆”。可以说城乡矛盾是衍生和加深中国各类矛盾的基本矛盾。这种思想观念绝不能从科学发展观视野下“以人为本”、“和以和谐社会为目标”的新形势下的任何体制和制度上折射来。享受优惠医疗政策是中国人实现平等的重要内容和基本条件，更是切入点和重要途径。现在就是要彻底革除上述观念，彻底摘除其毒瘤，建立健全城乡平等、公正、合情、便捷、高效的城乡医疗体系。
2.体制上——彻底消除城乡二元体制及其延伸性弊端。由来已久的中国城乡二元体制及其衍生出来的弊端是呈放射性延伸和扩展的，由此造成的社会影响、资源浪费及其相关体制的畸形是令人痛心疾首的。所以，彻底革除现行的医疗体制中的城乡二元体制，完全实现城乡体制同一，城乡居民平等，城乡要素流通，城乡资源共享，城乡资源整合，城乡建设发展统筹，才能谈得上科学、合理、有效。同时，要革除相关弊端，主要内容有：一是加大公共卫生体制和预防控制体制的改革，真正做到：地位上城乡并重；运行上城乡并举；资源上城乡共享；网络上城乡共联；布局上城乡兼顾。二是药品供应保障体系改革。中国的医药费用之所以昂贵，主要是药品流通体制未理顺（多环节和缺乏有效的监督机制）形成的药价虚高（药费在医疗费中所占比例在发达国家和地区仅为20%左右，中国则要占80%以上）。现在当务之急就是要加大对医药流通体制的监管，增强质量、价格、服务全程透明度。同时，提高与质量相应的服务价格，这既从根本上降低了医药费用，同时又提高了医疗服务质量。三是医疗卫生服务机构改革。这方面的改革主要涉及两大内容，即机构空间布局、机构内部设置和监控。彻底改变目前农村医疗卫生服务形同虚设和城乡医疗局面混乱的问题。四是医疗保障改革。从根本上提高城乡居民医疗卫生服务的公平性、可操作性和实效性，实现城乡医疗保障体系的均衡发展，实现统筹城乡医疗保障体系的整合衔接[2]。
3.资源上——统筹城乡医疗体系，整合城乡医疗资源。在医保制度还是实行区县统筹的今天，渝东南地区的人要到重庆市级医院看病，转院治疗也十分麻烦，要反复往返五个环节。针对诸如此类的问题，目前的三大医疗体系需要从根本上实现从分散到整合，从彼此分割到密切联系，从各自为政到统一规划，从密封单元向统筹协调的转变，实现资源的科学配置和有效整合。解决职工、居民、新农合制度之间衔接的问题，针对人员身份、居住地点的变化性，制定灵活的变通性体制和政策，实现医疗保险关系可转换、可接续、可转移，如可采取“一卡通”、“一证通”之类的便捷方法。真正实现医疗资源共享[3]。
4.布局上——坚持城乡并重的原则，合理设置和布局医疗网络。一是从空间布局和距离来看，城乡居民享受好的医疗卫生条件差异性是很大的。如重庆主城区所辖的区县很方便地就可享受到市级医疗条件，而像秀山自治县这样距离主城区400多公里的偏僻地方就很难享受到了。二是从医疗条件发挥作用的实际效果来，城乡居民能够获得与其医疗需求相适应的医疗服务是存在较大差距的。几百公里的路程跑到主城区去治病，享受不到相应的条件是常事。三是从从医疗机构的布局及病床数量分布来看，要彻底改变目前城乡医疗卫生设施的配置严重向城市倾斜的问题，解决严重失衡现象。四是从从卫生技术人员分布来看，要解决我市城乡卫生技术人员过度集中城市的问题，要制定科学的体制和激励机制，将城市中积压的卫生技术人员向农村分流。五是针对区情实际，采用“向下输”、“向下倾”的方法，搞好对口支援。可采取“三级递进制”：即（1）省、市级有实力的医疗服务机构要积极支援区县，为县级医疗机构培养技术骨干人才、援助相关的设备及其管理；（2）县级和地区级医院要从技术、管理等方面援助乡镇级医院；（3）乡镇卫生院要对村（街道）卫生室业务要有计划地指导，并经常组织人员到县级医疗机构实践学习，以有效提高城乡医疗工作人员的业务素质[4]。
参考文献：
[1]对话向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系[EB/OL].中国发展门户网，2009-03-10.
[2]陈晓燕，李远志.实现覆盖城乡的医疗卫生服务体系要进行四大体制改革[EB/OL].中国江苏网，2008-03-18.
[3]仇雨临.统筹城乡医疗保障体系的整合衔接思考[N].中国劳动保障报，2008-06-05.
[4]汪有元.浅谈贫困山区城乡公共医疗服务体系建设的问题与对策[EB/OL].安康人大网.
作者：陈再祥 陈实 来源：《经济研究导刊》2010年第18期
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