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循证医学教育在麻醉教学中的应用探讨_临床医学论文
摘 要：将循证的概念引入麻醉教学，可以充分调动学生学习的主动性，培养出具备主动发现问题、寻找证据、解决问题能力的高素质麻醉从业人员，有利于知识的更新、新技术的开展。循证麻醉促进了麻醉学教学方式的转变，将对临床教学、科研和医疗实践产生重大的影响。 关键词：循证医学教育 麻醉教学 教学改革关键在于教学方法的改进和教学内容的更新，而医学院校的教学，在保证学生掌握基本理论、知识和技能的基础上，还需要使其注意到各学科之间的交叉与渗透，以及理论学习与临床实际应用的关联，并且获得主动学习和综合运用知识的能力。但是，传统的教学模式先基础后临床再实习往往造成理论与实践的脱节，学生学习的积极性不高，且主动问题发现与解决问题的能力也较弱。我校麻醉教研室在2009届学生中选择一个班为试点，改革教学方法，实行循证麻醉教学，取得了显著的效果，现将方法报道如下。 1、理念 麻醉学是一门实践操作性很强的医学专业学科，且与临床多学科，如解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学等基础学科，以及内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床专业学科都有交叉，故对学生的基础知识以及综合运用知识能力要求极高。传统的麻醉教学是以教师为主导，学生常常是被动接受老师传授的基础知识，由于教材和参考书出版周期较长，且多引用过时的经典资料和来自于临床的逻辑推理原则，缺乏大规模随机对照研究的验证[1]，课堂教学知识更新慢，科学性差，教学内容跟不上社会和医学科技的发展速度;进入临床实习阶段后，教学模式依然是被动接受带教老师教给的实践经验。这种方法无疑是最简便的知识获得方式，但是缺乏科学性和时效性，从而导致一些真正有效的、先进的麻醉方法因经验的遮蔽而不被临床采用，而另一些实际无效甚至有害的方法在长期地被广泛应用[2]。 循证医学是近些年来在医学领域迅速兴起的一个方法体系，并已经显现出其优越性。临床流行病学家David Saekett于2000对这一概念进行了阐述，将其定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和多年的经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施[3]。该定义强调了医疗决策的确定应基于客观的临床科学研究，将最有科学根据的医学信息用于病人的诊断和治疗，实现专业技能与临床经验的完美结合。基于此，我们在学习和吸取了循证医学经验的基础上，考虑将循证的理念、原则和方法引入麻醉教学。 2、方法 我们选择了2009级一个班级进行试点教学，具体方法如下： 一、加强教师队伍的培训。 选择一批青年教师，通过办培训班和参加电视网络远程教育的方式进行培训，重点讲授循证医学模式和方法，以及以问题为基础的自我教育学习方式。培训结束，接受培训的教师需具备基本的循证医学知识，掌握循证教学的方法，熟练掌握Medline、中文生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用。能够启发学生在学习过程中自己寻找问题，然后带领学生有目的、有计划的查阅资料，并对获取的资料进行科学的分析整理，得出依据，并结合实际情况，最终解决问题。另外，要培养教师终身学习的意识，养成不断学习的习惯，锻炼不断学习的能力，有利于自我知识的更新，也利于临床教学的开展。 二、更新教学内容，改进教学方法。 从教师入手，以麻醉学领域权威教科书为基础，结合最新文献报道对教学内容积极进行更新。另一方面，要求教师不仅要及时掌握本学科的前沿知识，还要了解相关基础学科和临床学科尤其是外科的发展动态。在教学过程中，要注意摒弃以往的被动教学，培养学生主动学习，充分调动学生的主动性和积极性，进而提高其解决临床实际问题的能力;基础学习阶段，把文献检索和分析作为一门重点学科和重点技能进行学习和训练，为学生讲解联机文献分析与检索系统的使用方法，讲解如何对获得的文献资料进行科学的分析，要求学生能够通过查询文献、参阅教科书和小组讨论等方式解决遇到的问题，并模拟性的指导学生把相关的信息应用到临床工作中;临床学习阶段，带教老师需与学生一起分析病例，结合病人的病史、体征和实验室检查结果找出需要解决的问题，指导学生去寻找证据，比较所得证据的可靠性和可行性，最终得到切实可行的麻醉方案。 三、具体教学实施。 组织麻醉专业经过循证教学培训的教师以麻醉学教科书为基础，结合最新专业文献资料，编写循证麻醉教学课程讲义，统一授课内容，制作教学课件，在试点班级进行专业教学。选择人民卫生出版社出版的《医学文献检索》课本作为教材，开放学校电子阅览室文献检索数据库，任课教师授课之前，给出一个临床需解决的问题，指导学生分析该问题，并立刻在数据库中进行检索，将检索的到结果保存。进入临床实习阶段后，将学生分成小组，带教老师指导学生自主选择病例进行分析，提出该病例麻醉中需解决的关键问题，如特殊身体状况和不同年龄阶段患者不同部位手术的麻醉方法该如何选择、不同原因休克病人麻醉过程中液体的给予方案及预后等问题。要求学生熟记患者疾病和基础状况，开展小组讨论，集合现有的循证资料，确定尚需补充的证据资料，然后在图书馆和数据库中集中查阅，如有必要，带教老师可提供部分参考资料目录。得到准确可靠的文献资料后，由带教老师组织小组展开讨论会，分析资料之间的关联性，筛选出有价值的、能够推论解决问题的资料，结合病例实际情况，给出最佳的治疗方案，并应用到临床中去。在整个教学过程中，教师主要的工作为组织、引导和启发，组织学生以小组为单位讨论解决问题，注意在讨论时将范围控制在麻醉专业内，在遇到意见分歧时给予必要的启发，在思路出现偏颇时给予正确的引导，让学生充分的发挥主动性，寻找正确、有效的解决问题方法。 3、结果评估 将循证的概念引入麻醉教学，教师的专业素质得到了提高，并且在这一概念的驱动下树立了不断学习、更新知识的意识，提高了麻醉教学的专业水平;此教学模式中，学生一直处于主动学习状态，主动发现问题、主动寻找证据资料、主动解决问题，并且在此过程中综合运用相关专业知识，及时查找知识欠缺点，培养了学生独立思考、发散思维的能力。但是，这一教学模式也存在着一些不足，如耗费师资力量多，耗时长，需要学校的积极投入和主动配合。 参考文献： [1]项红兵，肖建斌，戴双华.麻醉学临床循证教学模式探讨[J].麻醉与监护论坛，2007，14(2)：112-114. [2]刘鸣.循证医学在美国中国循证医学中心赴美考察报告.华西医学，1999，14(1)：2-3. [3]Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et a1.Evidence based medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd edition.London.Churchill Living stone.2000：149-153.
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自身抗体与恶性肿瘤的相关性研究_临床医学专业毕业论文
自身抗体作为肿瘤早期诊断的标志物已受到人们广泛关注。研究表明，肿瘤能诱导机体免疫反应，产生抗肿瘤相关抗原的自身抗体[1-2]。研究采用间接免疫荧光法(IIF)、免疫印迹法和酶联免疫吸附试验(ELISA)法，检测鼻咽癌、原发性肝癌、肺癌等几种常见恶性肿瘤患者血清抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、可提取性核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，探索恶性肿瘤患者血清自身抗体谱特点以及与恶性肿瘤的相关性，为恶性肿瘤的早期诊断和治疗监测提供依据。现就与肿瘤相关的自身抗体综述如下。 1、癌症患者体内存在抗细胞浆或(和)细胞核成分的自身抗体，它们存在于肿瘤的不同发展阶段。 1.1 自身抗体与鼻咽癌：鼻咽癌是我国南方常见恶性肿瘤，其病变部位隐匿，缺乏特异的早期诊断指标，患者就诊时，往往已到疾病中晚期，错过了治疗时机。童永清等分别将鼻咽癌患者血清(32例)和正常人血清(54例)与EB病毒阴性的鼻咽癌细胞珠CNE1包被板反应，结果显示，鼻咽癌患者血清抗体平均滴度(0.904±0.032)高于正常人血清平均滴度(0.736±0.028)(P0.01)，提示在鼻咽癌患者体内存在能与鼻咽癌细胞发生反应的抗体;Western印迹分析显示，鼻咽患者血清和正常人血清与CNE1细胞提取总蛋白反应后，与正常人血清相比，鼻咽癌患者某些条带阳性增强，有些还出现有新的条带。表明鼻咽癌患者体内存在自身抗体 [3]。 1.2 自身抗体与肝癌：间接免疫荧光法和蛋白印迹法分析48 例肝癌患者血清ANA，阳性率为37.5%，荧光模型主要是颗粒型(33.33%)和胞浆颗粒型匀为(16.67%)、其余核仁型、匀质型、核点型、胞浆纤维型(均为11.11%)[4]。蛋白印迹法检测ENA抗体的结果，阳性率为22.92%，正常对照组无阳性条带出现。各抗体阳性分别为：抗SSA为27.27%;抗U1-RNP抗体、抗SSB和抗Scl-70匀为18.18%;抗Sm、抗Jo-1和抗Rib匀为9.09%。在肝癌患者血清中有肿瘤自身抗体(TAA)，如抗P53、抗端粒末端转移酶抗体 [5]。改良ELISA检测5个肝癌肿瘤自身抗体(TAA)。结果大多数肝癌患者3个以上TAA阳性(肝癌80%、肝硬化80%、慢性乙型肝炎7.5%、正常人1%)[6]。运用高通量筛选、鉴定肿瘤抗原及其抗体的新技术，即血清蛋白组分析技术(SERPA)发现，在肝癌的发生发展过程中，某些蛋白发生质或量的变化而被机体识别，产生相应抗体。质谱分析确定了核蛋白、细胞骨架、代谢酶及热休克蛋白等五类肝癌自发抗体[7]。间接免疫荧光法检测肝癌患者ANA显示肝癌组ANA的阳性率(34.1%)高于正常对照组(1.5%)。其荧光模型主要为核仁型(50%)、颗粒型(28.57%)、匀质型(14.29%)和核膜型(7.14%)。ENA检测结果，肝癌患者在20～32 KD之间多出现有1～2条的异常条带[8-9]。提示肝癌患者体内存在相关的自身抗体。 1.3 自身抗体与肺癌：间接免疫荧光法检测77例肺癌血清进行抗核抗体阳性率57.14%，明显高于正常对照组(17.14%)(P0.01)。肺癌组荧光模型以抗核质为主(79.07%)，其次为胞质(30.23%)和抗核仁阳性(20.93%)，而正常对照组以上模型阳性率分别为17.14%、8.33%和8.33%。用蛋白质印迹法对81例肺癌患者血清自身抗体的分析结果显示，82.7%的肺癌患者在分子量为6 500处有1条阳性共带，而正常对照组该条带阳性率仅为22.2%，两组间比较差异有统计学意义(P0.01)。其抗体谱也不同于自身免疫性疾病常见抗体谱 [10]。同样用间接免疫荧光法和蛋白印迹法对46 例肺癌患者血清进行检测，ANA阳性率为37.0%，荧光模型主要是颗粒型(35.29%)、匀质型(17.65%)、胞浆颗粒型匀为(17.65%)、核仁型(11.76%)。蛋白印迹法检测ENA抗体的结果，阳性率为26.09%，正常对照组无阳性条带出现。各抗体阳性率分别为：抗U1-RNP抗体(25%)、抗SSA(25%)、抗Scl-70(16.67%)、抗SSB(8.33%)、抗Sm(8.33%)、抗Jo-1(8.33%)、抗Rib(8.33%)。因此，自身抗体的检测有助于鉴别诊断健康人与癌症患者[4]。 1.4 自身抗体与其他肿瘤 1.4.1 自身抗体与食管癌：92例食管癌患者血清ANA研究发现，食管癌患者的检出率(55.43%)高于正常人(20%)，两者在荧光模式、靶抗原细胞内定位上比较差异均有统计学意义。食管癌患者以核颗粒型(39.21%)、核仁型(27.45%)、核匀质型(7.84%)、Jo-1型(5.88%)，还有少量的着丝点、溶酶体型、高尔基体、线粒体等[11]。提示食管癌患者血清自身抗体谱不同于正常人和自身免疫性疾病患者。391例无症状居民的血清自身抗体研究，认为检测血清肿瘤相关自身抗体，有助于提高食管癌高发区无症状居民食管癌前癌变和早期食管癌的检出率，血清自身抗体与食管上皮组织中相应肿瘤抗原的表达变化明显相关 [12]。 1.4.2 自身抗体与胰腺癌：55例胰腺癌患者血清中的自身抗体，结果间接免疫荧光法中ANA阳性率分别为58.18%(32/55)和26.67%(16/60)，比较差异有统计学意义(P0.01)。且胰腺癌荧光模型比对照组类型丰富，有核浆颗粒型(41.80%)、核仁型(10.90%)、胞浆颗粒型(36.33%)、核点型(5.45%)、高尔基体(3.63%)、着丝点(3.63%)。蛋白质印迹法92.73%胰腺癌患者血清中检测到阳性条带，有63.64%的胰腺癌患者在47 KD处有靶抗原的阳性共带，而正常人在该处的阳性率只有1.9%，显示在胰腺癌患者体内存在一种肿瘤相关自身抗体[13]。 1.4.3 自身抗体与卵巢癌：55例原发性上皮性卵巢癌患者血清6种与肿瘤相关抗原(TAAs)的自身抗体的分析结果，其灵敏度和特异性高于卵巢良性肿瘤和正常人血清，比较差异有统计学意义，提示TAAs对卵巢癌的诊断具有重要参考价值[14]。文库血清学分析(SEREX)研究分离得到了卵巢癌相关肿瘤抗原及其自身抗体谱，提示这些自身抗体谱既可以作为卵巢癌血清学诊断的分子标志物，同时也可能成为卵巢癌免疫治疗的靶基因[15]。 1.4.4 自身抗体与结肠癌：利用文库血清学筛选结肠癌患者血清获得阳性抗原克隆，并分别将其中4个克隆与30例结肠癌和30例正常人血清反应，结果：结肠癌患者血清的反应阳性率明显高于正常人的血清，推测这些相关自身抗体可作为结肠癌诊断的血清标志物[16]。 2、自身抗体在肿瘤发生发展中的作用 免疫应答在癌症早期起到生物信号放大作用，在肿瘤表型显现之前就可以检测到抗体 的血清水平。肿瘤患者自身抗体的出现可能是机体的一种免疫监视作用，其杀伤和清除突变细胞功能，抑制了恶性肿瘤在体内生长[17]。有研究表明，肿瘤患者血清dsDNA水平高的其预后较好[18]。在对自身抗体的研究提示，癌症患者体内存在着与肿瘤相关的自身抗体，检测患者血清自身抗体区分正常人和癌症患者[19-20]。自身抗体检测有望在不久的将来应用于临床，为肿瘤的早期诊断和预后判断提供客观依据。 参考文献： [1] Tomer T，Sherer Y，Shoenfeld.Autoantibodies，autoimmunity and cancer[J].Oncology reports，1998，11(5):753. [2] Hong SH，Misek DE，Wang H，et al.An autoantibody-mediated immune response to calreticulin isoforms in pancreatic cancer[J].cancer Res，2004，64(15):5504. [3] 童永清，黄 健，周国华，等.鼻咽癌患者血清中自身抗体的初步检测[J].中南大学学报，2008，33(3):233. [4] 杨朝国，吴 磊，王明谊.癌症患者血清自身抗体的临床意义探讨[J].国外医学临床生物化学与检验学分册，2005，26(12):942. [5] Wang Y，Han KJ，Pang XW，et al.Large scale identification of human hepatocellular Carcinoma-associated antigens by autoantibodies[J].J Immund，2002，169(2):1102. [6] Hann HW，Lee J，Bussard A，et al.Preneoplastic markers of hepatitis B Virus-associated hepatocellular carcinoma[J].Cancer Res，2004，64(20):7329. [7] 冯钜涛，刘银坤，代 智，等.血清蛋白质组分析技术筛选肿瘤自发抗体[J].中华肝脏病杂志，2005，13(11):832. [8] 张利方，付丽萍，徐 娟，等.自身抗体在肝病患者诊断中的意义[J].现代检验医学杂志，2006，21(2):70. [9] 范列英，仲人前，孔宪涛，等.慢性肝炎与肝癌患者血清中特异性自身抗体的差异分析[J].上海医学，2000，23(5):279. [10] 夏 晴，仲人前，范列英，等.间接免疫荧光法及蛋白质印迹法对肺癌患者体内自身抗体的分析[J].第二军医大学学报，2000，21(4):315. [11] 陈志刚，李 宏，周 迪，等.自身抗体与食管癌相关性的检测与分析92例[J].世界华人消化杂志，2008，16(5):526. [12] 刘保池，王立东，杜 芳，等.肿瘤相关抗原与自身抗体检测对食管癌早期发现和高危人群预警的意义[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14(2):645. [13] 夏 晴，仲人前，范列英，等.自身抗体与胰腺癌相关性的检测与分析[J].胰腺病学，2002，2(3):147. [14] 李留霞，王甜甜，张建营，等.联合检测6种肿瘤相关抗原抗体对卵巢癌的价值[J].癌症进展杂志，2009，7(2):199. [15] 冉宇靓，胡 海，杨 光，等.卵巢癌自身抗体谱研究及应用[J].免疫学杂志，2007，23(3):243. [16] 冉宇靓，胡 海，赵泽国，等.结肠癌肿瘤自身抗体谱筛选及其应用[J].肿瘤防治研究，2008，35(5):328. [17] 夏 晴，仲人前，孔宪涛，等.间接免疫荧光法及蛋白印迹法对肺癌患者体内自身抗体的分析[J].第二军医大学学报，2000，21(1):4. [18] Kozyr AV，Sashchenko LP，Kolesnikov AV，et al.Anti-DNA autoantibodies reveal toxicity to tumor cell lines[J].Immunol Lett，2002，80(1):41. [19] Erkanli A，Taylor DD，Dean D，et al.Application of Bayesian modeling of autologous antibody responses against ovarian tumor-associated antigens to cancer detec-tion[J].Cancer Res，2006，66(3):1792. [20] Nesterova M，Johnson N，Cheadle C，et al.Autoantibody biomarker opens a new gateway for cancer diagnosis[J].Biochim Biophys Acta，2006，1762(4):398.
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结核性肛瘘的诊治体会_临床医学专业毕业论文
【摘要】 目的 研究结核性肛瘘的诊断和治疗方法的特点和规律。方法 1999～2005年共收治结核性肛瘘32例，就结核性肛瘘发生的原因、诊断和治疗方法进行分析。结果 32例患者均1次性治愈，愈合时间最短19天，最长51天，平均32天。结论 病理检查对结核性肛瘘的诊断意义大，早期手术切除病灶，全程、足量抗结核治疗疗效满意，术后中药熏洗和正规换药能促进伤口愈合。 【关键词】 直肠瘘；诊断；中西医结合疗法 结核性肛瘘少见，临床表现缺乏特异性，加之医师不重视，因此易漏诊、误诊及误治，导致术后伤口经久不愈和复发。我院1999～2005年收治结核性肛瘘32例，现将其诊治经验总结如下。 1 临床资料 1.1 1般资料 32例患者中男19例，女13例。年龄最小21岁，最大73岁，其中20～40岁27例（84.38%），病史1个月～6年，平均2年，11例患者由外院术后伤口不愈合转入我科。低位单纯性6例，低位复杂性17例，高位复杂性9例。全部病例均经病理检查诊断为结核性肛瘘。其中合并肺结核25例（陈旧性肺结核7例），合并附睾结核1例。 1.2 治疗方法 1.2.1 手术治疗 在局麻或连续硬膜外麻醉下施术。取侧卧位，术区常规消毒，参照所罗门定律，运用肛镜、指诊或美蓝注射等方法查找、估计内口位置，以银质探针自外口轻柔探入，自相应内口处引出。沿探针方向将瘘管低位部分切开，对波及外括约肌深部以上的组织和齿线上高位肌间管道采用橡皮筋挂线，拉紧皮筋后双重结扎，有支管者1并切开，并用刮匙彻底搔刮周围坏死组织直至新鲜肌肉组织或脂肪组织，修整内口，扩大外口，以利引流，挂线于术后7～10天自然脱落。低位瘘沿瘘管方向全层切开。术中均取瘘道组织送病检。 1.2.2 抗结核治疗 诊断明确后，均采用2HRZE/4HR标准短程化疗方案［1］，即异烟肼300mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1500mg、乙胺乙醇750mg，1次顿服，强化治疗2个月；利福平450mg、异烟肼300mg，1次顿服，巩固治疗4个月。并适当选用抗生素。 1.2.3 术后换药 术后控制大便2～3天，每日便后用祛腐生肌、收湿敛疮的中药熏洗、坐浴20min，中药药方为苦参30g，蛇床子30g，白芷30g，黄柏30g，野菊花30g，银花30g，5倍子15g，枯矾30g，硼砂30g，冰片10g等。中药坐浴后常规清洗消毒伤口，并用自制利福平纱条换药，保持引流通畅，加强营养，忌食辛辣酒燥。 1.3 治疗结果 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］，本组病例经上述方法治疗创口均痊愈。疗程25～51天，平均32天，随访1～5年无复发、无肛门移位及功能障碍。合并肺结核患者经X线检查病灶吸收、空洞闭合或好转。 2 讨论 结核性肛瘘临床上多误诊为非特异性感染性肛瘘。近年随着肺结核发病率上升，结核性肛瘘发病亦有所增加，需引起足够重视。结核性肛瘘在结核病传统分类上属皮肤结核腔口型，多认为系身体内部或组织有结核病灶，或食入带菌饮食或肺结核带菌痰液，使结核杆菌经自然腔道带至腔口附近皮肤，形成感染灶所致。很多文献亦报道，绝大多数结核性肛瘘继发于肺结核，特别是开放性肺结核，本组32例患者中发现肺结核的25例（78.13%），此病常见于青壮年，男性多于女性，根据临床资料统计，约占全部肛瘘的5%左右［3］。 笔者认为，在临床上发现肛瘘外口不规整、开口大、梭形、距肛缘较远，边缘凹陷卷曲，或有皮下潜行，组织缺损，脓液稀薄或米泔样及有干样分泌物，肉芽组织苍白，瘘管走向跨度大，内外瘘口不符合Goodsall规则，肛瘘久治不愈，均应高度怀疑结核性肛瘘［4］。术前常规做胸部X线片检查、OT试验、分泌物涂片抗酸染色、血沉等辅助检查外，术中取组织做病理活检是诊断结核性肛瘘的关键。因为：（1）大部分结核性肛瘘症状不典型，容易漏诊；（2）胸片检查、OT试验不能完全确诊；（3）脓液、分泌物抗酸染色检查快速、简便，不足之处是可能出现假阳性和假阴性［5］；（4）术中取组织做病理活检方便、快捷、准确、不影响疗程且费用低，各级医院都能开展。但需注意如何取得正确的标本，所取得标本应包括瘘管壁及管壁相连之组织或特异变化之组织。本组32例患者检查结果如下：胸片提示有肺结核者25例（78.13%）；分泌物抗酸染色阳性者16例（50.00%），OT试验阳性者19例（59.38%），血沉增高者11例（34.38%），病理检查见朗罕细胞及干酪样坏死者32例（100.00%）。 手术治疗往往担心伤口经久不愈合或结核杆菌转移和播散。通过临床观察发现，治愈的关键首先在于手术彻底清除病灶、全程足量抗结核治疗。术中要准确地找到内口及瘘道，彻底切除并搔刮周围坏死组织、保持伤口引流通畅。但仅局部手术治疗是不够的，全程抗结核治疗亦至关重要，抗结核治疗可以彻底杀灭结核杆菌，防止复发和结核杆菌播散。临床资料表明［6］，肺结核的化疗原则和2HRZE/4HR标准短程化疗方案同样适用于肺外结核，其次在于术后正规换药。术后每日便后用祛腐生肌、收湿敛疮的中药熏洗、坐浴，通过热蒸汽和药液对肛门部位的熏蒸、清洗，刺激局部血液和淋巴循环，促进局部组织修复。此时再用自制利福平纱条换药，有利于药物的局部吸收，提高局部的药物浓度，以达到提高疗效、缩短疗程的目的。换药时注意将纱条推至底部，均匀覆盖整个创面。本组32例患者均1次愈合，伤口愈合快，无肛门移位及功能障碍。 【参考文献】 1 Enarson DA,Chretien J.Epidemiology of respiratory infection diseases.Curr Opin Pulm Med,1999,5:128. 2 国家中医管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，133. 3 张东铭，王玉成.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科学技术出版社，2000，472-473. 4 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2000，237-238. 5 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，92. 6 Jana N,Vasishta K,Saha SC,et al.Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis.N Engl J Med,1999,341:645.
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城乡居民高血压影响因素分析_临床医学毕业论文
摘 要：分析和探讨城乡居民高血压的影响因素，为城乡居民高血压的预防和控制措施提供有力的依据。方法：对468例有完整资料的高血压患者的临床资料进行回顾性分析。结果：过量饮酒、吸烟、嗜盐、高血压家族史、超体重、高血糖、高血脂是我国城乡居民高血压的主要影响因素，城镇和农村居民高血压影响因素存在一定的差异。结论：城乡居民高血压发病率上生趋势，通过健康教育，改变不良的健康方式，提倡合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟、限酒、劳逸结合保证睡眠而得到改善或消除，是预防和控制高血压的关键。 关键词：高血压;影响因素 高血压是最常见的一种心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，了解高血压的主要影响因素并控制其发展具有重要意义。现结合笔者所在地区城乡居民高血压的具体情况，对高血压的影响因素进行分析，现报告如下。 1、资料与方法 1.1 一般资料：选择2006年4月～2009年4月468例有完整资料的高血压患者为研究对象，男315例，女153例，年龄23～75岁，平均年龄46.8岁。其中城镇居民288例，农村居民180例。 1.2 方法：对468例高血压患者的临床资料进行回顾性分析。在患者常规平静休息5～15 min后用水银柱台式血压计测量血压。分别采用korotkoff第1音和消失音确定收缩压和舒张压。实验室检查的血液均为空腹静脉血，并详细记录测量结果。 1.3 诊断标准：采用中国高血压防治指南2005年标准，把收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg定义为高血压。体重指数(BMI)≥25为肥胖，≥28为超重。根据2005年国际糖尿病联盟标准[1]：把空腹血糖超过5.6 mmol/L定义为空腹血糖调节受损(IFG)，任意时间血糖≥11.0 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L并伴有糖尿病相关症状，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)≥11.0 mmol/L定义为糖尿病患者。血浆总胆固醇(TC)≥5.6 mmol/L和(或)血浆三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L为高酯血症。 1.4 统计学方法：对所有患者的数据进行一般的统计学描述。 2、结果 本组城镇居民288例中，高盐饮食者49例(占17.0%)，有高血压家族史者23例(占8.0%)，经常过量饮酒者138例(占47.9%)，吸烟者172例(占43.8%)，体重超标者173例(占60.1%)，高血糖者128例(占44.4%)，高血脂者172例(占59.7%);农村居民180例中，高盐饮食者36例(占20.0%)，有高血压家族史者22例(占12.2%)，经常过量饮酒者69例(占38.3%)，吸烟者126例(占70.0%)，体重超标者43例(占23.9%)，高血糖者57例(占31.7%)，高血脂者64例(占35.6%)。 3、讨论 本组病例中，城镇高血压患者体重超标、高血脂、过量饮酒、高血糖、吸烟是最明显的影响因素，而农村高血压患者以吸烟、饮酒影响为重。城乡居民高血压影响因素的差别与不同的生活方式在高血压主要影响因素中所占比重不同有关，可以通过改变生活方式而得到改善。对部分工作过于紧张和睡眠障碍的人群也应该引起必要的重视。 3.1 流行病学因素：高血压的患病率总体上呈明显的上升趋势，推算我国现有的高血压患者已超过一亿。城镇高于农村;青年时期男性略高于女性，中年后女性稍高于男新。 3.2 饮食因素：不同地区人群高血压水平和高血压患病率与钠盐摄入量显著相关。而钾的摄入量与血压呈负相关。高蛋白饮食摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均可引起血压的升高。有研究证明饮酒量与血压水平线性相关，尤其是对收缩压的影响，每天饮酒超过50 g乙醇者高血压的发病率明显增高。 3.3 体重因素：超重和肥胖是血压升高的重要危险因素。高血压患者中有1/3以上有不同的肥胖，并且血压与体重指数呈显著的正相关。 在以上的主要影响因素中，除性别和家族史以外，其他影响因素都可以通过干预进行预防：①保持平稳的心态，控制情绪波动，增强性格上的自我修养;②控制体重;③高血压患者应戒烟戒酒，坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，每天摄盐量应在5 g以下;④平时进行适当的体育锻炼;⑤高血压患者要坚持定时定量服药，如果要减少药量或者停药，必须要在专科医生的指导下进行;⑥选择固定的时间测量血压，并做好记录;⑦一般要控制血压在正常高线140/90 mm Hg以下，对于老年高血压应该使其维持在150/90 mm Hg左右;⑧定期进行血液、心脏功能等检查，随时观察病情变化，以免延误对某些并发症的控制和治疗并及时调整治疗方案[2]。 通过健康教育，改变不良的健康方式，提倡合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟、限酒、劳逸结合保证睡眠而得到改善或消除，是预防和控制高血压的关键。 参考文献： [1] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):391. [2] 唐春仕.高血压的预防及治疗策略[J].内科,2007,2(3):421.
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内科疑难病中医诊治措施分析_临床医学毕业论文
摘 要：目前，在医疗科技水平不断提高的情况下，中医药获得了较大的进展，但中医内科临床治疗中还需要加强新的理论创新，针对方法学描述少、试验设计不严密，临床诊治评定标准落后，样本可重复性差的问题，制定相关措施，高质量的从辨证辨病到治疗的各个环节加强研究力度，以提高临床治愈率，具有较高的应用价值。 关键词：内科疑难病;中医诊治 1、疑难病概念 中医古籍中有怪病、疑难杂证、难治之证、不治之证等记载[1]，笔者认为应把疑和难分开来理解，所谓疑是指疾病的诊断、辨证疑惑不清，或莫衷一是，或类此而彼，致使对寒热虚实难辨，脏腑经络不明，使辨证难见真谛。所谓难，是指疾病治疗难度大，不易把握，难获疗效，甚或病入膏肓，药物无力逆转[2]。 2、疑难病的临床特征 ○1多为罕奇、纷杂临床表现。○2较难分辨证型。○3病因病机均错综复杂。○4临床治疗预后不佳，甚至无效。 3、内科辨证辨病能力的培养 3.1 病因辨别 在各种疑难病病因的辨别中，进行个性化总结和探索均是关键环节，除做到多病有共同的病理因素之外，还需研究多项疾病有多种病因导致。需辨证入微，将思路拓宽。 3.2 疾病辩别 疑难病多为复杂的症状，往往证候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假难辨是绝大部分疑难病治疗效果不佳的原因，或真假误辨导致。故临床需对阳盛格阴、阴盛格阳、致虚有盛候、大实有赢状等情况，对各脏腑间与脏腑主病主证相关性进行密切注意，对病症在病状、证候、舌脉不一致时，需掌握从舌脉加以审辨的方法。对真假进行辨别的同时，还需对一些西药引起的假象进行辨别。 3.3 病变位置辨别分析 五脏六腑多为疑难病的病位所在，与临床施辨相结合来定位，在对疑难病进行处理的过程中，诊断、治疗方案不是一层不变的，而是依据病情的发展来定位。 3.4 微观辨证分析 疑难病中部分采取宏观的辨证思维进行施治，临床效果多不佳，需辅助微观的检查，对病因进行明确诊断，依据检查结果对组方进行重新调整，才可获得理想效果。 3.5 中医思维的扩展 ○1注意辨病过程中各优势的互补：通常从宏观整体方面进行辨证，局部病理考虑不全，存在针对性不强，缺乏细密性的缺陷。临床将辨病、辨证深化结合，利于对疑难病的诊治。○2拓展知识面：临床诊断标准与长期、大量的临床实践相关，对疾病的规律进行总结，并提升知识面的掌握程度。 3.6 治疗疑难病的思路和方法 对疑难病病情进行区别，可融汇新知，中西医结合，以提高临床效果。并吸取现代科学研究成果，或另研究治疗疾病的新方案，或多种方案联合应用，先解决主要矛盾，重视医德的培养，达到对中医理论灵活变通应用的目的。 4、小结 目前，在医疗科技水平不断提高的情况下，中医药获得了较大的进展，取得了另人欣慰的成绩，但中医内科临床治疗中还需要加强新的理论创新，针对方法学描述少、试验设计不严密，临床诊治评定标准落后，样本可重复性差的问题，制定相关措施，高质量的从辨证辨病到治疗的各个环节加强研究力度，以提高临床治愈率，具有较高的应用价值。 参考文献： [1] 温石强.探讨中医诊治内科疑难病症状辨病能力与治疗方法[J].健康必读，2010，12：122-123. [2] 程丑夫.疑难杂病辨治思路与方法 湖南中医药大学第一附属医院
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胰体肿瘤的逆行性胰体尾切除术_临床医学专业论文
【摘要】 目的 探讨胰体肿瘤行先切断胰颈的逆行性胰体尾切除方法的可行性。方法 回顾性分析我院2001-2006年行逆行性胰体尾切除术9例患者的临床资料。结果 所有患者均成功完成逆行性胰体尾切除术，平均手术时间(145±72)min，术中平均出血220 ml，均未输血，患者术后恢复良好，术后平均住院时间(12±4.3)d，无胰漏及其他并发症发生。无新发糖尿病病例。对所有患者随访(3～57个月)，有2例分别存活14个月和33个月，其余患者健在。结论 该方法易显露门静脉和肠系膜上静脉，避免了术中门静脉、肠系膜上静脉损伤的风险。先阻断胰体尾脾的主要血供，减少了出血量，降低了手术难度，缩短了手术时间。 【关键词】 胰体尾切除术； 逆行性； 胰腺肿瘤 【Abstract】 Objective To explore the feasibility of retrograde distal pancreatectomy starting from the neck of the pancreas in the treatment of pancreas tumor. Methods The clinical data and operation methods of 9 patients undergoing retrograde distal pancreatectomy from 2001 to 2006 were evaluated.Results The body and tail of pancreas of all the patients were dissected successfully by retrograde distal pancreatectomy with average operation time and operative hemorrhage of (145±72) minutes and 220 ml respectively. All patients recovered well after operation, with average postoperative stay of (12±4.3) days. No fistula, diabetes or other complication occurred. All the patients were followed up for 357 months and lived well, except for 2 who only survived for 14 months and 33 months respectively. Conclusions The method can easily expose the portal vein and superior mesenteric vein, which decreases the risk of injuring portal vein and superior mesenteric vein during the operation. The blockage of major circulation of the spleen and the body and tail of pancreas reduces the operative hemorrhage, difficulty of the operation and shortens the operation time as well. 【Key words】 Distal pancreatectomy; Retrograde; Pancreas tumor 胰体尾部切除的标准术式是游离脾及胰腺的上下缘，然后将脾及胰体尾翻向右上方，于胰体部预定切断线的近端分离出脾动静脉，结扎切断，切除脾和胰体尾部。但有些胰体肿瘤与肠系膜上静脉关系密切，已侵及脾动静脉根部，常规方法难以切除，容易损伤肠系膜上静脉和脾动静脉。近5年，我们用首先切断胰颈的逆行胰体尾切除方法对9例患者进行了手术，取得了良好效果。 1 资料和方法 1.1 1般资料 2001-2006年中国医科大学附属第1医院共进行了9例逆行性胰体尾切除术，其中男3例，女6例； 平均年龄52.6岁 (42～64岁)。患者的具体情况见表1。9例患者中3例合并糖尿病。 1.2 手术方式 采用上腹部弧形切口，必要时附加剑突下正中的切口。首先探查有无腹水、腹膜及腹腔脏器种植和转移，有无淋巴结肿大。然后切开胃结肠韧带，将胃牵向上方，充分显露胰腺前面。根据病变的性质、部位、大小、局部的浸润范围、肠系膜上血管和腹腔动脉有无浸润及范围判定肿瘤能否切除。 对可切除的患者在胰腺下方显露出肠系膜上静脉的前壁，沿胰腺后方和肠系膜上静脉前壁之间向上分离，于肝总动脉和胃102指肠动脉之间穿出。根据肿瘤的部位、性质决定在肠系膜上静脉的左缘、前方或右缘切断胰腺(图1，2)。切断之前于胰腺头侧断端的上下缘用4号丝线各缝合1针阻断横行的血管。切断时应注意位于胰腺上1/3背侧的胰管，分离出来后单独结扎。胰腺头侧断端褥式缝合。表1 逆行性胰体尾切除患者的临床资料 序号性别年龄(岁)术前、术中情况诊断术式出血量(ml)1女51胰体部4 cm×3 cm×3 cm灰白色肿物，质硬，侵及脾静脉和横结肠系膜胰体癌逆行胰体尾切除，1、2站淋巴结清扫术2502女481年前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠RouxenY吻合；术中见胰体部16 cm×16 cm×14 cm肿物，包绕脾静脉胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术1603男50胰体部5 cm×5 cm×3 cm肿物，侵及脾动静脉，腹腔动脉根部淋巴结肿大融合胰体癌逆行胰体尾切除，1、2站淋巴结清扫术3004男47胰体部3 cm×3 cm×3 cm肿物，质硬胰腺囊腺癌逆行胰体尾切除，8、9、10、11组淋巴结清扫术1205女52胰体部15 cm×16 cm×18 cm囊性肿物，与脾动静脉关系密切胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术1806女512年半前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠RouxenY吻合；术中见胰体部16 cm×18 cm×18 cm肿物胰体囊腺瘤恶变逆行胰体尾切除术1007女62胰体部6 cm×8 cm×8 cm肿物，与脾静脉关系密切胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术(保留脾)1208女482年半前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠吻合；术中见胰体部16 cm×16 cm×18 cm肿物，侵及胃后壁及横结肠胰体囊腺瘤恶变逆行胰体尾切除，全胃、部分横结肠切除术3509男64胰体部4 cm×3 cm×3 cm肿物， 侵及脾动静脉胰体癌逆行胰体尾切除、淋巴结清扫术400提起尾侧断端即可见到后方的肠系膜上静脉及汇入的脾静脉，上缘沿肝总动脉稍加分离即为腹腔动脉和脾动脉(胰体尾癌应同时清除7、8、9组淋巴结)，分离出脾动静脉后在根部缝扎、切断，注意勿损伤脾静脉下后方的肠系膜上动脉。有50%左右的肠系膜下静脉汇入到脾静脉，如果此静脉被肿瘤侵及可1并切除。向左侧游离胰体尾，结扎切断胃后、胃短血管和脾周围的韧带，将脾脏、胰体尾和区域淋巴结整块移除。如肿瘤侵及腹后壁，可切除肾脂肪囊及左肾上腺，但注意保护左肾静脉。胰体尾癌需同时清除12a2、12b2、12p2、13、14、15、16a2、16b1、17组淋巴结。 2 结果 9例患者均成功完成逆行性胰体尾切除术，手术过程顺利，平均手术时间(145±72)min，术中平均出血220 ml，手术均未需要输血。患者术后恢复良好，术后平均住院时间(12.0±4.3)d，无胰漏及其他并发症发生。除3例合并糖尿病患者外，其余术后血糖均有不同程度的升高，术后1～3周逐渐恢复正常，无新发糖尿病者。对所有患者进行了随访(3～57个月)。病例3术后11个月出现肝脏和腹腔广泛转移，存活14个月；病例8术后26个月出现肝转移，存活33个月，其余患者健在。 3 讨论 胰体尾切除术已有百年的历史。常用的方法是切开胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和膈脾韧带，游离脾及胰腺的上下缘，然后将脾及胰体尾翻向右上方，分离、结扎、切断脾动静脉，在肠系膜上静脉附近切断胰体部［1］。但对于胰体尾部癌有胰腺上缘、腹腔动脉根部淋巴结肿大融合或胰腺肿瘤侵及脾静脉和胰腺周围组织，常规的手术方法难以显露及处理，易损伤血管造成大出血。如果首先切断胰腺颈部，可直接显露出脾静脉，向左上方分离即可显露出脾动脉根部，先结扎、切断血管，使手术在“无血”状况下进行。这种方法被认为是逆行性胰腺远端切除术，但也有的学者认为该术式是沿胰腺走行从胰头侧至胰尾侧，称之为顺行性胰腺切除术［2］。 手术成功的关键是分离开肠系膜上静脉、门静脉与胰颈部之间的间隙。沿结肠中静脉寻找肠系膜上静脉，显露出胰腺下缘的肠系膜上静脉前壁(此处的小静脉属支需结扎切断)，用102指肠钳沿静脉壁向上轻轻分离，如肿瘤已侵及门静脉前壁应放弃手术。为预防术后胰瘘的发生，切断胰颈时尽量找到胰管单独结扎，胰头侧断端褥式缝合。本组胰体癌、囊腺癌和囊腺瘤恶变6例均行根治性手术，胰腺囊腺瘤患者行保留脾的胰体尾切除术1例，其余2例由于游离胰体尾后脾脏血运较差，未能保留脾脏。 该方法的优点是先切断胰腺，阻断了胰头到胰体的血供，结扎脾动静脉后，阻断了胰体尾脾的主要血供，避免了术中门静脉、肠系膜上静脉损伤的风险，减少了出血量，降低了手术的难度。同时使脾动静脉根部容易显露，便于血管的处理和7、8、9组淋巴结的廓清。沿脾静脉下方向左分离，层次清晰，操作简单，手术出血少，手术时间短，更符合无瘤术的原则。 【参考文献】 ［1］ 黄志强.腹部外科手术学.湖南：湖南科学技术出版社，2002：1229-1233. ［2］ Strasberg SM, Drebin JA, Linehan D. Radical antegrade modular pancreastosplenectomy. Surgery,2003,133(5):521-527.
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实验室设备管理问题及系统升级的探讨分析_临床医学毕业论文
摘 要：探讨实验室设备的管理及系统升级的措施。方法：首先提出实验室设备管理存在的问题，并针对性制定管理系统的升级方案。结果：随着实验室设备管理的不断科学化正规化，提高了设备的使用效率、延长仪器设备寿命、保障实验数据准确有效、体现质量监督第三方的公正性和科学性。结论：设备是实验室构建中的重要组成部分，设备管理状况的好坏直接影响实验室的工作效能。 关键词：临床实验室;医学实验设备;实验室管理 随着医学科技的日新月异，医学实验成为医学发展的重要支撑力量和培养综合性人才和实现科技创新的重要手段，其中临床实验室是必不可少的条件。其中新医疗设备的引入、旧设备的更替、仪器功能的增加、性能的先进化给仪器设备的管理带来层出不穷的问题。如何能最大程度的利用实验室的仪器，提高实验室效能，同时又能使相应仪器得到很好的维护。这些问题一直困扰着实验室的管理者。因此将、实验室设备管理中存在的问题进行探讨分析，并提出实验室设备管理体系的升级方案。现报告如下。 1、实验室设备管理存在的问题及管理系统升级 1.1 设备管理的概念与目的 1.1.1 设备管理的概念：设备管理是对组织内仪器资源进行有效整合以达到组织既定目标与责任的动态创造性活动[1]。 1.1.2 设备管理的目的：保证设备的申购、使用规范化，确保检验活动正常进行。 1.2 实验设备管理中存在的问题 1.2.1 管理意识及力度欠缺：在临床实验中，管理者往往只在意实验任务的完成，缺乏自主的器械管理意识，忽视临床实验室的器械的使用监督工作，没有严格的安排器械使用后的检查、维护工作。这导致使用过程中实验人员皆不重视器械的保护，表现出责任心不强的现象，极大的降低了器械的使用寿命，变相地增加了资费投入。 1.2.2 管理理念陈旧，管理手段落后：现在电子技术在医学中得到广泛应用，临床实验器械功能增多，种样愈加繁杂，而现在许多临床实验室中，在设备的具体管理手段上，仍较多采用的是实验室定位，手工登记等陈旧的管理方式，这不仅会限制工作效率，而且易造成管理漏洞。如器械的购入、维护及维修记录不全，甚至有时会丢失器械的说明书、配套软件及相连硬件等。先进的计算机网络管理方法却并没有得到应有的应用[2]。 1.2.3 规章制度不健全：影响临床实验室工作水平关键是实验室自我制度管束的健全与否。管理工作不到位的重要原因是制度不完善，有些临床实验室由于没有一套完整的管理体系，设备的管理职责不明，从设备的计划、采购、验收、管理等众多环节都存在问题，如到货的仪器不能及时验收;技术人员或管理人员更替，使部分仪器在购置后多年无人问津，从此闲置，甚至在仪器还没有开箱前就已经被破坏而无法使用。此外还缺乏有效的赔偿机制，很多医学部门的仪器设备存在着毁灭性使用的现象，各种违规操作现象一直存在。同时固定资产的建账时间跨度大，管理体制的变更，固定资产定义的改变，设备账目不清等均造成设备管理的混乱。 1.2.4 仪器的使用者的素质较低：医学的仪器设备越来越复杂，临床实验室呈现结构和功能齐全、技术含量越来越高趋势，这种实验室的工作及管理需要很高知识储备及品质修养。雄厚的知识储备是使用仪器的必需，而优良的品质是在设备的使用维护不可缺少的。而现在很多临床实验室呈现的现状却是，使用者能力参差不齐、机构不合理，很多盲目性的破坏操作，而且缺乏责任心及集体意识，使用后不加检修维护，造成他人实验中问题颇多、设备使用不良。 1.3 管理体系的升级方案 1.3.1 思想重视为提高管理水平的前提：临床实验任务的完成对医疗水平的提高至关重要，这是工作者熟识的，而正也是如此，若不能规范、科学的进行仪器管理，就不能确保这些仪器设备始终处于完好状态，发挥其应有的效能，必能会削弱实验效果水平。因此实验室工作者在思想上要充分认识到爱护仪器、正确使用和管理仪器设备的重要性。可以在招收实验室工作人员之时便对其进行仪器保护意识培养，养成良好的实验习惯。 1.3.2 采用程序开发及计算机实行现代管理：面对现代医疗设备仪器种类、功能多样化，操作过程及保养维护工作繁杂，要积极运用计算机的高运算能力、存储能力，开发适合实验室的程序软件，建立现代高效的管理体系。应用此体系，严格统一各种设备的采购、验收、使用、检查、维修及借用等记录信息，做到井井有条。 1.3.3 严格实验室的管理制度：完善的管理体系，制度是关键。针对临床实验中对仪器的责任心不强、不良使用甚至是破坏使用，必须建立完善的各种管理规章制度，使实验室的各项工作有章可循、有法可依，责任到人，分工明确，并严格按照规章制度办事，实施奖惩。特别针对医学中使用的大型精密仪器，其操作规程、管理办法、有偿服务标准、使用登记制度等等必须明确到位，并有专人核查管理[3]。 1.3.4 提高实验室工作人员素质：只有拥有高质量、高素质的人才，才能有高水平的管理格局。作为设备管理员不仅应专业技术过硬，还应具备一定的管理水平和强烈的事业心。要改变实验队伍老龄化、知识结构落后的情况，应在引入高学历、高职称人才的同时加大对在职管理者的培训，鼓励实验室管理人员不断充实和提高自己，充分调动大家的工作主动性。另一方面，实行奖罚结合调动设备管理员的主动性和加强其责任感。 2、结果 随着实验室设备管理的不断科学化正规化，提高了设备的使用效率、延长仪器设备寿命、保障实验数据准确有效、体现质量监督第三方的公正性和科学性。 3、讨论 医疗科技不断发展、外国先进的医疗手段及管理方式流入国内，中国的医学实验设备管理既有自己提高也有与国际接轨的必要。在临床实验室管理中，首先要提高对设备管理的重视力度，然后去深入挖掘现有管理中存在的问题，针对已存问题提出相应的建设性对策，以期不断完善实验室设备管理系统，充分提高设备的使用效能，实现设备的最大化、最有效利用，以便更好地为提高医疗水平服务。 参考文献： [1] 王成艳,王 刚,石 枫.完善实验室设备管理的方法与实践[J].中国医学装备,2009,6(3):31. [2] 王连春,佘名高.实验室设备管理系统设计[J].重庆科技学院学报.自然科学版,2008,10(2):113. [3] 陈国新,周善明,冼洁霞.临床实验室仪器设备的管理探讨[J].检验医学与临床,2009,6(14):1205.
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浅谈结核病防治工作现状及对策_临床医学毕业论文
【摘 要】目的：探讨结核病防治工作的现状，提出相应的对策。方法：根据实际工作情况，加大对结核病防治工作的健康教育宣传力度，以预防为主，对于患者要树立战胜疾病的信心，全方位配合治疗。结果与结论：需要防治结核、早诊早治、强化基层。结核病的预防工作原则：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，提高结核病的治愈率和降低患病率。 【关键词】结核病;防治;对策 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，严重危害着人类的健康。结核病又称为痨病和白色瘟疫，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病，随着抗生素的发现，人类在与结核病的斗争中取得了胜利。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。 结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。 一年四季都可以发病，15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4～8周。其中结核杆菌80%发生在肺部，其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。然而，由于结核病的生物学特性和社会因素，加之近20年来各国对结核病的忽视，使结核病的流行重新加剧。1982年世界卫生组织和国际结核病与肺部疾病联合会决定将3月24日定为世界防治结核病日，其目的旨在增强全世界各层次人群对结核病的关注，以期消灭结核病。 1、结核病的现状 据世界卫生组织最新的调查报告显示，全球约有1/3即20亿人口患有结核病，每年新增病人有800～1000万，每年死亡人数近300万，死亡率已经超过了大部分的癌症。而且更为棘手的是由于耐药性，某些抗生素对结核杆菌已无能为力。所以，结核病在国际上日益被确认为一个社会和政治问题。 我国是世界上22个结核病高负担国家之一，据全国结核病流行病学抽样调查表明，我国结核病发病率下降缓慢。 全国受感染人数达5.5亿，活动性肺结核病人450万，其中具有传染性的病人150万。患病人数居世界第二，仅次于印度。每年因结核病死亡的人约12万，相当于其他传染病死亡总和的2倍。据研究，受结核菌感染的人群中，10%的人会发展为结核病。如果不采取有效的控制措施。 在我国，由于治疗不当或经济困难引起耐药病人高达46%，其中原发耐药的病人达24%，因而结核病已不是一般意义上的卫生健康概念，如不得到有效控制，结核病可能再次成为不治之症。 2、影响结核病控制的因素 2.1 传染源不易控制 有近60%的传染性肺结核患者未被发现，使传染源不能得到有效控制。据卫生部结核病控制中心报告，我国从1982年开始进行全国肺结核病人统计报表，最近10年，我国结核病传染源的发现数明显增加，每年登记的菌阳病人数，已从20世纪80年代不足10万人增加到20余万人，但与流行病调查结果相比较，传染性病人的发现率不足30%。 2.2 传染性强 由于结核菌是通过呼吸道传播的，发现不及时，缺乏卫生健康观念，往往一人得病，全家陆续都成了结核病患者。而移民和流动人口的增加，给结核菌带来了更多传播机会。同时，也给结核病的控制与管理带来了相当大的难度。 2.3 治疗困难 治疗周期长，患者很难到专业医院，与专业医生配合完成全疗程治疗。结核病患者必须到结核病治疗的专业医院就诊，并与结核防治专业医务人员密切配合，坚持长达半年左右的治疗，这并不是一件轻而易举的事情。 2.4 耐药问题 由于用药不当或未按方案完成治疗，都会导致结核菌耐药，而耐药结核菌的传播，使受感染的人成了新的耐药病人，用目前的抗结核药物给予治疗，不仅高于平常费用100倍以上，而且治疗效果很不理想。 2.5 经济因素 结核病与贫困紧密相连。调查显示，我国不同地区疫情差别较大，西部是东部的107倍，农村高于城市近1倍，越是贫困的地方，结核病的发病率越高。我国80%的结核病人在农村，结核病人中63.8%是15～59岁之间青壮年，不能从事体力劳动，使许多人由富变贫，成为经济发展的严重阻碍。 3、预防对策 3.1 控制传染源隔离治疗结核病患者：(1)首先对结核病患者多给予关心和鼓励，消除紧张和恐惧心理，为他们创造优良的生活环境，取得病人的合作，提高他们战胜疾病的信心。(2)结核病患者需长期服药，对所有结核病患者实施直视下督导化疗，即在专门人员督促下服用药物，按规定剂量服满疗程，否则易致治疗失败，导致耐药菌株增加。(3)对活动性的结核病患者，应住医院隔离区，接受正规的治疗和护理。 (4)病人使用的医疗垃圾与病人的生活垃圾均为医疗废物，应有专人负责装入双层黄色塑料袋，分层封扎送焚烧，并做好自我防护。 治疗潜在性结核菌感染：(1)潜在性感染，一般是指感染结核杆菌，机体首先出现防御反应，从而处于潜伏性感染中。然而潜伏性的结核菌感染随时会发展为结核病，导致新病人出现。通过治疗潜在性结核感染者，也就减少潜在性感染源，不光有助于保护个人，也有助于保护公众的健康。 (2)普通人群，结核菌素皮肤试验，显示皮肤硬结直径达10mm以上，在高危人群中皮肤硬结直径在5mm或以上者为阳性，而且需要排除活动性结核，通常被诊断为潜在性感染。 3.2 加强卫生教育 使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。 3.3 全方位配合治疗 结核病人只要与结防专业的医生合作，按医生指定的治疗方案，接受医务人员监督，坚持规律用药并完成全疗程，几乎全部新病人都可以治愈。对于耐药结核病患者，除按医生指定的化疗治疗方案外，还应根据病情，配合中药治疗。 参考文献 [1]中国结核病防治规划实施工作指南，2003. [2]曾国艳.健康教育提高肺结核患者遵守行为的研究[J].护士进修杂志，2000，15(1).
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中医辨证治疗湿疹88例临床效果观察_临床医学毕业论文
摘 要：目的：探讨中医外科辨证治疗湿疹的皮损特点及诊治表现。方法：随即选取88例湿疹患者临床资料，并对其进行病理分型治疗，以中医辨证论治。结果：88例湿疹患者治愈72例，有效11例，无效5例，总有效率达到94.3%。结论：中医辨证治疗湿疹见效快，不良反应小，能从根本上改善患者体质，值得推广。 关键词：中医外科;湿疹;临床观察 湿疹为一种慢性复发性痰瘴性皮肤病，其发病多为多种内外因素引起急性或慢性过敏性皮肤炎性反应。湿疹其特点表现为多形性、倾湿润、对称分布，以水疱、红斑、丘疹、渗出、瘙痒、糜烂及反复发作为主要特点，对人体皮肤损害严重[1]。中医认为湿疹发病与风、湿、热之邪关系密切，湿为本、热为表，急性发作时必挟风邪，慢性发作时缠绵乃顽湿逗留，致使风燥湿热郁结，肌肤失养。为此，文章根据常见湿疹其皮损形态，以中医辨证治疗，对2010年8月～2011年9月就诊的88例湿疹患者资料进行分析，现报告如下。 1、资料与方法 1.1 一般资料：随机选取2010年8月～2011年9月在我院就诊的88例湿疹患者临床资料，其中男49例，女39例;年龄21～74岁，平均(35.7±1.5)岁;病程5个月～10年，平均(3.8±3.2)年。88例湿疹患者中，湿热内蕴型36例，脾虚湿盛型28例，血虚风燥型24例。 1.2 疗效标准：参照《中医病症诊断疗效标准》[2]。治愈：皮疹消退，停药3个月后无复发迹象;有效：皮疹瘙痒明显减轻，停药3个月后无新皮疹出现;无效：瘙痒轻微减轻，皮疹少量减少。 1.3 中医辨证分型标准：①湿热内蕴型：皮损易发且范广，现皮肤肿胀，具强瘙痒;患者机体呈小便短赤，口干舌燥，苔白且黄，心烦气躁，脉弦滑或滑数;②脾脾虚湿盛型：皮损淡红色，现皮脂结痂，多发四肢;患者机体呈现大便不干，口渴不思饮，舌淡且苔腻，脉沉缓或滑;③血虚风燥型：皮损反复不愈，瘙痒烈且皮损脱屑，伴血痂或抓痕。患者机体呈现舌淡且苔薄，脉沉细或沉缓。 1.4 治疗方法：88例患者中，特别多以发热、皮肤灼热、红斑、丘疹，以红斑丘疹为主。舌苔黄，舌尖红，脉数沉缓或滑数。配以：赤芍、防风、生甘草、知母、丹皮、泽泻、黄芩各10 g，茵陈15 g、生石膏2O g，生地30 g。1付/d行水煎。 2、结果 4个疗程后，88例湿疹患者治愈72例，有效11例，无效5例，总有效率达到94.3%。治疗前后检测患者大小便常规、血液、及肝肾功能无明显变化，无严重不良反应。 3、讨论 湿疹主要由内外多种因素激发引起的过敏性、炎性反应性皮肤病，其瘙痒剧烈，呈多形性、对称性的皮损特点。《医宗金鉴》认为该病机心火脾湿受风而成，故湿疹病机不离风、湿、热、邪。传统中医认为其发病原因为风湿邪郁于肌肤而成;或因脾失健运、湿热内生且逗留，血虚风燥郁结，致皮肤失养。 湿疹发病原因不外风、湿、热三者，缠绵难愈，且易复发，治疗应以清热祛风、利湿止痒、内外兼顾、表里分消为主。既要重视皮损表现，又要注意内在病机。湿因水液代谢障碍而变生。脾失健运，湿浊内生，日久必耗液伤阴，阴伤血燥，肌肤失养则致皮肤肥厚粗糙，脱屑皲裂。具体为：①湿热内蕴型(相当于急性渗出性或合并感染性湿疹);②脾虚湿盛型(相当于亚急性湿疹);③血虚风燥型(相当于慢性湿疹)。分别配合祛风清热利湿、清热利湿，凉血祛风、健脾燥湿、滋阴润燥之原则。我们根据中医基础理论结合现代医学，认为方中生地养阴清热凉血，赤芍凉血活血，丹皮凉血肖斑，三药配合清热利湿，兼以凉血而不伤阴;白鲜皮味苦性燥，是除湿止痒的要药;配地肤子、苦参治全身瘙痒等。并多年应用中药治疗湿疹，中药内外合治是消除渗出、糜烂和水肿的有效方法。 4、参考文献 [1] 赵 辨.临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2001:604. [2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:146.
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检验室质量管理监督体系探讨_临床医学毕业论文
摘 要：检验室是医院重要组成部分，准确的检验结果是病情判断，治疗方案制定的重要依据，为了提高检验结果的准确性，完善质量监督体系，从误差分析，标本管理，仪器管理，试剂管理，验单管理，质量控制，人员培训等7个方面加以讨论，认为检验室质量管理应从明确责任制度，提高业务水平，加强各环节的配合等方面予以重视。 关键词：检验室;质量管理;责任制度 检验室是医院重要组成部分，其检验结果对病情的判断，治疗方案的制定都有重要影响，因此准确的检测结果对患者的医生都有重要意义[1]。为了提高检验结果的准确性，完善质量监督体系，从仪器，试剂，人员等方面做出分析，现报告如下。 1、误差分析 1.1 过失误差：由于操作人员工作不细心或操作不正确数据处理不准确，等主观因素造成的过失误差。 1.2 系统误差：如仪器不灵敏、试剂不纯、方法不完善、容器不准确等。如721型分光光度计易受电流、电压波动的影响，比色杯易污染影响光度等。加样器未经技术校准就投入使用。国际应用化学联合会曾规定，标准试剂纯度应在100+0.05%，但是日前不论进口或国产试剂，达到此标准者极少。另外不同厂家出产的产品试剂纯度差别也较大。另外检测温度的改变、检测物的被污染、滴定终点不一也会影响检验结果。检测时要严格操作，避免过失误差，减少系统误差。对所获得检测数据，分析原始数据与临床矛盾时，要重新对检验物进行再次核对，前后对比分析结果后提交检测结果。 2、标本管理 由于脂类和溶血标本会严重影响检测结果，患者应空腹取血。标本测试完毕应在低温下妥善保管。为减少标本误差，应在检验单贴上与标本试管相同的号码纸，住院患者标本填写名字，标本检测落实到人，专人负责相关标本的检测并对检测结果负责。完善核对登记制度，减少相关误差。对所接收的检验物，必须按临床检验中心的标准方法严格操作，如用其它方法进行检验，必须具有科学的理论论证。 3、仪器管理 做好仪器设备的分析论证、验收、流转管理、标识管理、正常维护以及不合格检验设备的控制。根据单位自身开展的检验项目工作需要，制定审批制度;采购、验收入库管理制度;仪器性能、精确度鉴定制度;领发、破损、报废、赔偿制度;设备档案制度;维修、使用、保养制度;使用安全制度、操作规程、使用人员考核制度等。每台现役仪器设备的操作方法，应有简要文字展示在仪器设备前的醒目之处，并建立仪器设备使用登记表，操作人员使用后应对操作过程作出记录。设备的使用人员必须熟悉仪器设备的功能、原理、操作规程、排除故障的一般方法。对精密仪器操作人员必须经过专门训练[2]，严格掌握高精仪器操作常规，检测用仪器设备应按国家技术监督标准和有关技术指标进行管理。 4、试剂管理 试剂成本核算应以质量为前提。应选择有国家生产许可证的品种;开放式的自动化生化仪须有试剂的生产日期和合格证书。定时与试剂供应商、检验界同行进行交流，实时掌握新的相关理论原理和技术操作。试剂必须经过校正后再使用，不同批号试剂盒中成份不能交换使用，注意全国或全省的室内质量控制活动，对所用试剂的质量进行监控，试剂由专人负责，购入后妥善保管，避免变质或污染。发现质量问题及时联系厂家做补救措施。对检测所需各种化学试剂(盒)应按照二级以上分析纯度，标准试剂必须按规定方法配制和标定。 5、验单管理 检验单的编制应条理清晰，检验报告应使用统一的打印纸，并有报告者和校对者的签名和报告日期[3]。每个检验项目必须附上正常的参考范围，每间实验室应根据本身情况而设定参考值。原始记录应归档保存至少半年时间，对有条件的科室，可建立网络，将检测结果储存于数据库中，并按时间，病种等编好条目，以便患者和技术人员查找和校对。 6、质量控制 采用定为标准的方法和程序，检测的每个项目各项指标值应达到国家规定的标准。对于自制的标准，应有好的准确性、可靠性和稳定性，并经过校正。自动化分析仪在每天开始检测标本之前，必须检测专用的质控血清，应至少包括2个不同浓度的质控品，监测试剂的稳定与仪器的性能，每项质控结果不能超出现定的范围，并做好登记。如发现和病情不相符的结果，要取原始标本复查。检测完华后认真查对，避免错漏项目，专人负责核对。内部质控除采用控制图进行控制外，还可采用盲法对每个检验员的观察检验结果进行交叉对比，鉴定检验员技术水平，每月对质控工作进行总结，找出薄弱问题及时改进。外部质控主要是利用省临床检验中心的质控样品，将结果报回省临床检验中心，利用反馈结果修正检验结果，解决科室整体问题，促进整体检验素质的提高。 7、人员培训 加强对员工的技术培训，技术人员应掌握相关仪器的原理，操作，维护，简单的故障排除。定期进行业务水平的检测，对相关问题应和技术人员共同查找原因并及时修正，提高业务效率。技术人员除掌握当前机能外，还应加强学习和交流，熟悉当前主要检验技术的基本原理和操作，对技术优秀者，应总结经验，加强科室间的交流，提高业务素质。明确责任制度。从试剂和仪器管理，仪器操作，结果校对等各个环节落实到人，明确责任制，减少遗漏环节，每月召开总结会议，对当前问题提出改进措施，尽量做到无缝管理。 8、小结 检验室的质量监督体系是一个整体的部分，包括人员，仪器，试剂以及各个部分的配合和衔接等。整体上提高业务素质，增强责任意识，明确责任制度，减少主观因素造成的误差。从多方面加强管理和监督，减少遗漏环节，对于提高检验质量还是很有意义的。 参考文献： [1] 蔡欣茹.二级综合医院检验科质量管理的体会[J].实用医技杂志,2007,14(30):132. [2] 彭兰英.浅谈如何提高医院检验科的检验质量[J].中外医疗,2009,8(22):153. [3] 傅 瑜,李东升,刘江虹.检验分析前的质量控制及管理[J].解放军医院管理杂志,2000,7(4):300.
